浅谈乳腺癌放疗

原创 汪中明 明说乳事 2022-04-10 19:40

 浅谈乳腺癌放疗

    乳腺癌目前已成为全球第一大恶性肿瘤，也是我国女性发病率第一的恶性肿瘤。但其预后相对其他恶性肿瘤预后相对好得多，治愈率高，这得益于规范的综合治疗。综合个体化疗治疗是乳腺癌治疗的原则，乳腺癌治疗手段有手术、化疗、放射治疗（放疗）、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等等，其中放疗是其中十分重要一环，它与手术相辅相成，是乳腺癌局部治疗的不可或缺的治疗手段之一。

     放射治疗，顾名思义就是利用放射线杀死癌细胞。就乳腺癌而言，放疗分为辅助放疗及姑息性放疗。

     辅助放疗是为了杀灭保乳术后的同侧乳房、乳房切除术后的胸壁以及区域淋巴结中潜在残留肿瘤细胞，从而降低复发风险、延长生存和提高治愈率。

    姑息性放疗主要针对复发转移患者，对于骨转移的患者放疗可以迅速减轻疼痛、预防病理性骨折和脊髓压迫；对于脑转移患者，放疗是重要的治疗手段，运用立体定位放疗或全脑放疗可以改善临床症状，延长生存时间；局部复发患者，在手术后，乳房、胸壁或淋巴结再次发现肿瘤，放疗配合其他治疗可能再次使患者获得治愈的机会。

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乳腺癌术后辅助放疗的适应人群

    原则上，所有保乳术后患者（包括导管内癌和浸润性癌），都需要接受术后放疗。但是也有部分低危老年（大于65岁，激素受体阳性，小肿块，无腋窝淋巴结转移）患者，在经过多学科讨论后，可以考虑不行术后放疗或者接受短疗程的“部分乳腺照射”。特别提出的是保乳+放疗预后与乳腺全切预后一样，甚至保乳+放疗略有优势。

    乳房全切术后的高危患者需要接受术后放射治疗，包括：有淋巴结转移，肿块＞5cm，肿块侵犯皮肤或固定于胸壁，炎性乳腺癌。但是，具体到每个病人，还需根据基础疾病，年龄和术后病理的特殊性等情况进行具体决策。

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辅助放疗的疗程

    目前常规乳腺全切的术后辅助放疗原则上结予50GY(5周，25次），保乳术后病人的放疗疗程可能较乳房切除术后患者稍长，通常需要接受瘤床加量放疗，原则上结予60-66GY(5-6周，25-30次）。目前也有放疗中心在考虑使用缩短疗程的大分割治疗。

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姑息性放疗时长

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    目前骨、脑转移灶目前给予20-30GY(1-2周，5-10次），胸壁或区域淋巴结复发且既往无复发患者放疗基本同术后辅助放疗，同时根据具体情况多学科、个体化考量。

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什么时候开始辅助放疗

    对于术后无辅助化疗指征的患者，辅助放疗推荐在术后4-8周内开始。对于术后需接受辅助化疗的患者，辅助放疗原则上应该在辅助化疗结束后8周内开始，同时血常规和肝肾功能等血液指标应恢复正常，双侧上肢上举、外展等功能基本恢复。

    一般建议乳腺癌术后半年内开始放疗疗效最佳。但是，对于本应接受辅助放疗的患者，即使是推迟放疗开始时间，对疗效的影响亦可能较小，远优于不接受放疗而带来的损失。

   需要使用靶向治疗的患者，放疗期间不需要中断靶向治疗。内分泌治疗在放疗后或放疗前开始都是可以的。

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乳腺癌放疗是怎么实施的

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第一步

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   患者评估及谈话沟通，通常医生会在放疗前评估患者有无放疗禁忌，耐心告知放疗的目的、治疗安排和计划。

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第二步

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    放疗定位，制作固定网膜，在影像设备下（一般是CT）确定放疗部位的准确位置和范围，定位时医生会在患者身体上用记号笔做一些标记线，以保证放疗准确性。在整个放疗期间，皮肤上标记的红色十字线不可以擦掉或洗掉，以避免不必要的麻烦。

    标记线在患者出汗、衣服摩擦、洗澡等情况下容易消失。所以在放疗中放疗部位不能擦洗，并且每天要观察标记线是否清晰可辨。如红色变淡应主动找负责医生加线，如果十字线看不清了需要重新定位。

    患者应牢记定位时的体位，如两臂上举时双手的姿势，在每次放疗时的体位和姿势应与定位时保持一致。

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第三步

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   靶区勾画、计划设计、计划评估、模拟验证，定位后进行放疗计划制定流程，放疗计划完成后开始照射。 

    放疗时间一般为每周一至周五，因保护正常组织需要，周末休两天。

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放疗有什么副作用

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放射性皮炎

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    放疗是运用放射线对局部进行照射治疗，放射线会对照射区域的皮肤产生一定的损伤，从而有可能出现放射性皮炎，表现为红斑、瘙痒、疼痛甚至皮肤溃破等现象。这是可以预防和治疗的，一些中药外用可以取得非常好的治疗效果。

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放射性肺炎、心脏等脏器的损伤

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    随着放疗技术的提高，如三维适形及调强照射技术，放疗越来越精准，对周围正常组织及肺、心脏等的损伤越来越小，因此大家不用太过担心，放疗基本上是十分安全的。

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上肢淋巴水肿

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    一部分腋窝淋巴结清扫术后行腋窝放疗可能增加上肢淋巴水肿机会，医生会严格控制腋窝照射的指征。

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放疗期间注意事项

    首先保持良好的心态。其次，对放疗产生的皮肤不良反应有一定的思想准备，积极配合完成治疗。放疗可能产生皮肤红斑和色素。如果湿性皮炎产生渗液、疼痛，一般需中断放疗，经过2~4周可完全愈合。

   在放疗定位及放疗时建议穿棉质开衫，方便治疗，并在整个放疗过程中体重不要有大的波动，保证摆位的重复性。自己要积极对皮肤做保护，不搔抓皮肤，不乱涂敷膏药或贴胶带，防止日晒及外伤，不用热水袋等。如有溃破或感染，及时告知医生，及时抗感染治疗和换敷料，以消除炎症。

    保证营养，患者要注意膳食平衡，在保证主食量的同时适当增加高蛋白质和高纤维食物摄入量，如：鸡蛋、酸奶、豆制品、瘦肉、多种蔬菜、水果等。应积极戒烟酒，如有贫血等应给予纠正，并努力改善全身情况，使放疗顺利进行。

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放疗结束后注意事项

   放疗部位的皮肤要注意防晒，不要用力摩擦，也不要随意涂抹强刺激性物品。

   放疗结束后患者要健康饮食，平时适当运动，注意保持体重。

   放疗结束后应按医嘱定期复查随访及后续治疗，如发现放疗局部皮肤异常，或有其他什么异常和困惑及时找主管医生进行咨询沟通。