一、普通膳食

普通膳食根据不同疾病的病理和生理需要将各类食物用改变烹调方法或改变食物质地而配制的膳食，简称“普食”，是医院患者的基础膳食，约 50％以上的住院患者采用此膳食，也是各类治疗膳食的基础，大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。对于肿瘤患者的营养供应，总热量、蛋白质、无机盐、维生素、纤维素、水分等需要全面充分地供应

1>膳食原则为：

1．每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求；

供给合理平衡的膳食: 各种营养素种类齐全和数量充足，相互间的比例合理恰当，符合其相应的热能和营养素供给量标准，使之即能保持膳食的平衡，又能满足机体营养和治疗的需要。

2．膳食中热能应充足，

总热能需要量按基础代谢、食物特别动力作用、从事各种活动和疾病消耗计算，一般每日总热量宜为1800-2600kcal，以人群参考大约需要每日2000kcal，可以根据个体情况进行增减。

3．肿瘤患者应增加富含优质蛋白质食物的供给：

蛋白质供给应占总热能的15%-20%，约为75-100g，其中动物蛋白质最好达总蛋白30%，包括动物蛋白和豆类蛋白在内的优质蛋白质共占40%以上为好。

4．适量脂肪和碳水化物:

脂肪应占总热量的20-30%，约60-70g/d，包括主、副食及20g左右烹调油。碳水化物应占总热量的55-65%，为 450g/d左右。

5．注意维生素、矿物质和微量元素的补充:

供给一定量的植物性食品，避免维生素缺乏。

6．供给定量的食物纤维：

食物纤维可促进肠蠕动，利于有毒物的排出，并具有降低血脂和预防癌症的功用。因此每天宜进食300-500g蔬菜，供给一定量的食物纤维。

7．保证水的出入量平衡:

水是饮食中的重要成分之一。住院病人视病情确定水的摄入量，通常水的出入量应保持平衡。每天水的需要量随体重、年龄、气候和工作而有差异，一般 1200-2000ml/d，不包含食物水分约1000ml；水的排出量为呼吸蒸发水约350ml、皮肤蒸发水约550ml、粪便排出水约100m1、肾脏排出水约1500ml，合计约 2500ml。

另外，需要注意膳食治疗时某些食物的加减或禁用必须符合营养治疗要求。包括普食、软食、半流食和流食。这类膳食在配合治疗方面也有着不可忽视的作用，故也应认真加强管理。

(一) 普食

1. 特点：

普通膳食(general diet，GM)与正常健康人饮食基本相似，除少用油煎炸的食物、辛辣和刺激性大的食物外，凡健康人能用的食物，大多都能作为普通膳食。本膳食与健康人饮食基本相似，每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4-6小时。

2. 适应证：

应用范围广，几乎占所有膳食的50-65%。主要适用于膳食不受限制、无消化功能障碍、体温正常或接近正常的患者及恢复期患者和产妇等。如眼科、耳科、鼻科、妇 科、骨科、脑科、胸科等非消化道手术前后或恢复期，以及内科非消化道疾病、非危重病人或恢复期患者等。

3. 膳食原则

(1) 每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求，蛋白质75~100g，总热能1800~2600kcal，膳食配制应以均衡营养为原则。免用强烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品应少用。

(2) 满足饱腹感:每餐膳食应有适当的体积，满足患者的饱腹感，避免因饥饿引起身体不适。

(3) 注意食物多样化和烹调方法，以增进食欲: 每日供给的食物品种不少于五大类，保持色、香、味、形俱全，以增进食欲。使各餐中主副食多种多样，避免单调;烹调时保持色、香、味、形和美观可口，从而增进食欲。注意病人由于疾病口味发生变化，常有各种不适，故应根据具体情况而定，尽量满足病人的口味。

(4) 每日三餐，适当分配各餐膳食和热能:将全天的膳食适当地分配于各餐，并符合全日热能分配比例，早餐30%，中餐 40%，晚餐 30%。

4. 少食或禁食食物

(1)  刺激性食物:如尖辣椒等。

(2)  强烈的调味品:如芥末、胡椒、咖喱等。

(3)  难以消化的食物:如油炸食物等。

(4)  过分坚硬的食物:如硬果和油炸食物等。

(5)  产气过多的食物:如糖类等。以上食物应该尽量少吃或不吃。

(二) 软食

1>特点：

介于半流质与普食之间软而烂容易咀嚼和消化的食物的食物。

2>适应证：

低热病人、患有肠道疾病消化不良的病人、口腔有咀嚼障碍的病 人、老年人等。

3>膳食原则：

(1) 增加富含维生素 C 的食物，如番茄、新鲜水果等。

(2) 食物无刺激性易消化，主食以馒头、软饭、面条、粥、豆腐等为主。

(3) 禁油炸食物，少用含粗纤维的蔬菜，禁忌强烈辛辣调味品，不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。

(三) 半流质

1>特点：

介于流质饮食与软食的过渡膳食，每日5~6 餐，全日蛋白质50~60g，总热能1500~2000kcal。

2>适应证：

发热、口腔疾病、咀嚼困难、胃炎、肠炎等，其消化功能尚不能适应正常饮食者。

3>膳食原则

(1) 禁用辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物少量多餐，每餐食物的总容量为300ml左右。

(2) 食物应细、软碎、易咀嚼、易吞咽，一般食物都应切小制软。

(3) 少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物，食物无刺激性易消化,主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推 荐供给量。

(4) 半流质膳食食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等。

(5) 一般半流质膳食：食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等；  少渣半流质膳食：比较严格地限制膳食中的纤维，除过滤的菜汤、果汤、果汁外，不用其他果菜。

(四) 流质

1>特点：

食物呈液体状态、在口腔内能融化为液体，比半流质饮食更易于吞咽和消化、无刺激性的食物。流质膳食所供营养素均不足，因此只能短期应用，作为过渡期的膳食。

2>适应证：

高热，口腔、面颊部及外科手术前后以及急性胃肠炎、食管狭窄等疾病患者、急性感染、危重患者等。

3>膳食原则

(1)  所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。

(2)  每日供应6~7次，每次200~250ml，总能量不超过1000kcal，特殊患者按营养师医嘱而定。

(3)  避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。

(4)  根据病情不同，调整流质内容。在一般全流质之外，为了适应病情需要，医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。

a．清流质

①特点：

是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，较普通全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。

②适应证：

腹部手术后，由静脉输液过渡到全流质或半流质膳食之前，先采用清流质；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物，以液体及电解质为主，仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。

③膳食原则：

禁食牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品，每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。

b．冷流质

①特点：

完全冷的、无刺激性流质食品。

②适应证：

用于喉部手术后最初一、二日，如扁桃体割除患者，上消化道出血患者也适用。

③膳食原则：

不用热食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起伤口出血及对喉部刺激。

c．忌甜流质

①特点：

本流质膳食中的糖类以多糖类为主，忌用单糖浓缩甜食。

②适应证：

倾倒综合征、糖尿病患者。

③膳食原则：

流质内容应尽量减少糖类的食品，少用单纯浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。

       (李增宁，  河北医科大学第一医院主任医师)

二、特殊医学用途配方食品(FSMP)

(一) FSMP的定义、分类及作用

1>FSMP定义:

为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师的指导下，单独食用或与其他食品配合食用。包括适用于0月龄到12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品和适用于1岁以上人群的FSMP。

FSMP属于特殊膳食用食品。当目标人群无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足其营养需求时，FSMP可以作为一种营养补充或替代途径，起到营养支持作用。针对不同疾病的特异性代谢状态，FSMP对相应的营养素含量做了特别规定，能更好地适应特定疾病状态或疾病某一阶段的营养需求，为患者提供有针对性的营养支持，是进行临床营养支持的一种有效途径。但这类食品不能作为药品，不能代替药物的治疗作用。

2>FSMP分类：

FSMP分为全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品三大类。常见特定全营养配方食品有13种常见的特定全营养配方食品。目前科学证据充分、应用历史长的8种特定全营养配方食品，

①糖尿病病人用全营养配方食品；

②慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人用全营养配方食品；

③肾病病人用全营养配方食品；

④恶性肿瘤(恶液质) 病人用全营养配方食品；

⑤炎性肠病病人用全营养配方食品；

⑥食物蛋白过敏病人用全营养配方食品；

⑦难治性癫痫病人用全营养配方食品；

⑧肥胖和减脂手术病人用全营养配方食品。

其他 5 种特定全营养配方食品，

①包括肝病病人用全营养配方食品；

②肌肉衰减综合征病人用全营养配方食品；

③创伤、感染手术及其他应激状态病人用全营养配方食品；

④胃肠道吸收障碍、胰腺炎病人用全营养配方食品；

⑤脂肪酸代谢异常病人用全营养配方食品。

3>全营养配方食品采用的是高蛋白全营养配方，

主要成分为乳清蛋白、大豆蛋白、小麦低聚肽、深海鱼低聚肽、聚葡萄糖和低聚果糖等，可以全面补充人体所需的蛋白质、热量和各种微量元素。适用于重大疾病的恢复期、重大手术及创伤的营养支持，也可作为日常膳食的营养补充，口服和管饲均可，可单独使用，也可与其他肠外肠内营养制剂搭配使用。

4>特定全营养配方食品

       是“具有特殊性质的加强版特定全营养配方食品”。 特定全营养配方食品是在相应年龄段全营养配方食品的基础上。依据特定疾病的病理生理变化而对部分营养素进行适当调整的一类食品，它一般会按照患者的病情进行适当的调整和改动，“是特殊化处理”的一种全营养配方食品。适用于特定疾病或医学状况下需对营养素进行全面补充的人群，并可满足人群对部分营养素的特殊需求。非全营养配方食品的组分比较明确，由整蛋白、短肽和氨基酸、糖类、脂肪等为主要组分，配方中含有种类比较齐全的维生素和矿物质。非全营养配方食品可满足目标人群部分营养需求，适用于需要补充单一或部分营养素的人群，不适用于作为单一营养来源。该类产品应在医师或临床营养师的指导下，按患者个体特殊的医学状况，与其他FSMP或普通食品配合使用。

(二) 肿瘤患者 FSMP 的应用

1>肿瘤患者营养状况

       营养不良是肿瘤患者病情加重甚至死亡的重要危险因素之一。在全世界范围内，有13%~69%的住院患者存在营养不良的问题，肿瘤患者营养不良和恶液质的发生率极高，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会《常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究，INSCOC》发现我国67%肿瘤住院患者存在中重度营养不良，但我国肿瘤患者营养不良治疗率低，导致临床综合治疗效果差，而营养不良会导致患者住院时间延长、术后并发症发生风险增加、感染率和死亡率增加、医疗支出增加。

2>肿瘤患者代谢特点

①葡萄糖耐受量减少，胰岛素敏感性降低，进食后胰岛素释放减少，补充胰岛素又会造成蛋白分解速率下降。

②骨骼肌蛋白加速丢失，分解的肌肉蛋白一部分被肿瘤摄取，其余用作糖异生前体或供肝脏合成急性期蛋白，导致整体蛋白质更新率提高，能量消耗加速，最终造成蛋白质热量营养不良，同时会削弱患者抗肿瘤治疗的耐受力。

③体内脂肪减少，巨噬细胞在肿瘤的刺激下产生肿瘤坏死因子，加速内源性脂解速率，使脂蛋白活性受抑制，造成宿主无法完全氧化游离脂肪酸而出现高脂血症症状，在饥饿状态下宿主的脂肪储备被大量消耗，造成肿瘤患者出现营养不良。

3>肿瘤患者应用 FSMP 的目的

(1) 减少损伤：

保护患者免受急性和慢性放射性损伤，和化疗药物对正常细胞的杀伤；

(2) 减少感染和并发症：

营养补充提升机体免疫功能，增强抵御病原菌的感染，减少并发症出现；

(3) 减少入院次数和费用：

营养加速伤口康复和愈合，缩短住院时间，减少治疗费用；

(4) 保持体重：

营养增加蛋白质和肌肉合成，抑制分解，提高患者的生活质量；

(5) 增强免疫力：

促进身体免疫系统建设，补充合成原料，增强免疫刺激，抑制炎症反应；

(6) 增加耐受和依从性：

肠内营养符合生理，提高病人长期功能恢复。

(三) FSMP适用于肿瘤患者的证据和指南

①无证据表明营养治疗会促进肿瘤生长；

②营养良好的围手术期患者不需要常规使用营养治疗；

③营养治疗不应作为营养良好患者进行化疗时的常规辅助手段；

④终末期肿瘤患者中，通常较少使用营养治疗。

(四) FSMP营养治疗适应证、禁忌证和停用指征

       虽然在肿瘤患者的手术、放疗、化疗等治疗过程中并不需要常规推荐营养治疗，但各国指南均明确强调在进行积极的抗肿瘤治疗的患者中，如果存在营养不良或有严重营养不良风险时，营养治疗是必需的也是正确的。营养筛查和营养评估有助于及时、早期发现营养不良或营养风险。目前临床上对肿瘤患者进行营养不良筛查或评估的量表有很多，如PG-SGA 、SGA 、NRS2002 、MUST 、MST等，其中PG-SGA 是肿瘤患者特异性营养评估工具，得到美国营养师协会(American Dietetic Association, ADA)、美国营养与膳食学院(Academy of Nutrition and Dietetics, AND)  等单位的首选推荐，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会2.3万肿瘤患者的临床应用证实了PG-SGA在中国肿瘤患者的有效性和可行性，PG-SGA≥4分就认为存在营养不良。

1>肿瘤患者应用FSMP的适应证

①严重营养不良(体重丢失≥20%、或经口摄食不足需要量60%达一周以上、或PG-SGA≥9分)的非终末期患者是营养治疗的绝对适应证；

②轻、中度营养不良或放化疗患者出现3~4级不良反应患者是营养治疗的相对指征，是否实施营养治疗，主要取决于抗肿瘤治疗对机体可能产生的影响;

③存在营养风险并接受放疗、化疗及手术等任何可能加重营养风险的患者应该进行营养治疗；

④因胃肠道功能障碍或其他代谢、药物、放疗等不良反应预期摄入不足超过一周者应给予营养治疗；

⑤仅存在营养风险、轻/中度营养不良而无进一步抗肿瘤治疗的患者，只需要制定营养治疗计划或提供饮食指导。

2>肿瘤患者应用FSMP的禁忌证

①不能或不愿经口摄食者；

②严重恶心、呕吐者；

③完全肠梗阻者；

④严重消化吸收障碍者；

⑤消化道活动性出血，血性胃内容>100ml者；

⑥严重胃排空障碍者。

2>肿瘤患者停用 FSMP 的指征

当患者经口进食恢复或能够维持良好营养状况时停用 FSMP。

(五) 特殊营养物质在肿瘤患者中的应用

1>谷氨酰胺(glutamine，Glu)

      在应激状态下，机体自身合成Glu不能满足机体需要，有必要进行外源性补充，Glu可以大量的被体内高速增殖的细胞所摄取，如成纤维细胞、肿瘤细胞、免疫细胞、肠粘膜细胞等，因此，Glu是机体应激状态下的必需氨基酸。Glu具有提高免疫组织抗肿瘤的作用，补充Glu可以提高机体对抗肿瘤治疗的耐受性以及肠粘膜上皮细胞的修复能力。强化Glu还能促进谷胱甘肽的合成，提高机体抗氧化能力，减轻放化疗对身体的损伤。

2>精氨酸

      非必需氨基酸中的精氨酸可以在创伤、饥饿、应激状态下转化为必需氨基酸。对肿瘤患者补充精氨酸一方面可以加速蛋白质的合成有助于维持患者的肌肉量；另一方 面也能够有效提高细胞自身的免疫功能。动物实验表明外源性补充精氨酸一方面能够降低化学性致癌物的致癌作用；另一方面，能够抑制肿瘤细胞在体内的生长和转移。临床研究表明0.5g/100kcal精氨酸即能够起到增强患者免疫功能，减少术后感染的作用。

3>ω-3 脂肪酸

       ω-3脂肪酸以二十碳五烯酸(eicosapentaenoic, EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)的形式存在。ω-3不饱和脂肪酸的代谢产物是三烯酸 环氧化物和五烯酸脂氧化物，这些物质通过竞争性抑制的方式影响花生四烯酸的代谢，能够起到减轻机体炎症反应，保护免疫系统的作用。其能够影响肿瘤恶液质的调节递质，起到抑制肿瘤生长，延缓机体肌肉的丢失，延缓肿瘤恶液质的发生发展过程的作用。除此之外，ω-3脂肪酸还能够有效提高不同肿瘤治疗方案的疗效，减轻放化疗的毒性作用，调节肿瘤细胞对化疗药物的反应。

4>低聚木糖

       有研究使用MTT法探索不同浓度低聚木糖在不同时间对细胞BGC-823的抑制作用，结果表明低聚木糖对细胞BGC-823有一定程度的抑制作用，抑制效果基本呈浓度时间依赖关系，作用72h时达到对细胞BGC-823半数抑制率的低聚木糖浓度为 100~125mg/mL 。Maeda等利用酸法从藻类中获得低聚木糖，该低聚木糖能够促使癌细胞染色体凝聚，同时诱导 ADP 核糖聚合酶降解，从而降低人类乳腺癌细胞MCF-7的活力，增强机体的抗癌能力。总之，目前大量研究表明低聚木糖具有抗癌、抗肿瘤的作用。

(六) 不同条件下肿瘤患者的 FSMP 营养治疗

1>非终末期手术患者

(1) 肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证与非肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证类似，营养治疗不作为实施外科手术治疗的常规措施。

(2) 中度营养不良计划实施大手术患者、重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周，预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。

(3) 开腹大手术患者，不论其营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7天，并持续到术后7天或患者经口进食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸、支链氨基酸和Glu五类底物。不论何种情况，只要患者肠道功能正常，优先通过肠内营养途径对患者进行营养支持。

2>非终末期放、化疗患者

(1) 放/化疗或联合放化疗患者不常规推荐使用营养治疗。

(2) 放/化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良则在放/化疗期间同时进行营养治疗；放/化疗严重影响摄食并预期持续时间＞1周，而放/化疗不能中止,或中止后较长时间内仍不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

(3) 肿瘤放化疗致摄食减少以及体重下降时，强化营养教育/饮食指导可使大多数患者摄食量增加、体重增加。

(4) 肠内营养时给予普通标准营养剂。

3>终末期患者

(1) 对患者进行个体化评估，制定合理方案，选择合适的配方和途径。

(2) 营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者的生活质量。

(3) 患者接近生命终点时，无需再提供任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水 和食物以减少患者的饥饿感。

(七) 肿瘤患者给予 FSMP 的一般流程

      首先对肿瘤患者进行营养不良风险筛查，筛选出需要进行营养治疗的肿瘤患者,设置患者行营养治疗要达到的目标，根据患者所患肿瘤类型、分期、所选择的临床治疗方式(手术、放疗及化疗)及患者的具体营养状况有针对性的选用合适的FSMP， 并在营养治疗期间进行密切观察和监测，以明确患者营养状况的改善情况及有无其余并发症的发生。

1>肿瘤患者给予营养治疗的指征：

BMI＜18.5kg/m2，近6个月体重下降超过10%，血白蛋白＜40g/L，血前白蛋白＜250mg/L。

2>FSMP 制剂的选择：

      对营养不足的一般肿瘤患者，短期应用肠内营养制剂可使用普通配方，对于肠内营养≥5 天的患者，应该选择肿瘤专用配方。这些产品主要添加了提高肿瘤患者免疫力的成分(如精氨酸)和一些营养成分，目的是减少抗肿瘤药物的副作用和增加营养。

3>患者依从性和治疗有效性的监测

      首次使用时，1~2周后评估配方；之后3个月，每月做一次营养评估，评估间隔不得超过3个月；若治疗3个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询医师或临床营养师。

      总之，大多数肿瘤患者都会发生不同程度的营养不良，对肿瘤患者进行营养治疗是患者综合治疗的重要组成部分，而FSMP是肿瘤患者营养治疗的首选，就从当前研究结果来看，对肿瘤患者给予FSMP营养治疗能够改善患者的营养状况，提高患者对放化疗的耐受力。

       (李增宁，  河北医科大学第一医院主任医师)