病历分享
载药微球治疗巨块型肝癌病例分享
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一般情况
患者男性,67岁,因右上腹隐痛1周于2020年8月2日入院。
既往史：否认乙肝病史，高血压10余年。
个人史：否认烟酒史。入院体格检查：右上腹压痛阳性，无反跳痛。
入院实验室检查
乙肝三对：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、HBcAb （+），乙肝病毒DNA：7.5X103IU/mL，血常规、肝肾凝血功能基本正常，肿瘤标志物AFP、CA125、CA199、CEA均阴性，APT：20000 ug/L。
影像学检查-胸部CT
胸部CT未见明确异常，上腹部MRI影像表现：肝脏形态不规则，肝裂增宽，肝实质内可见多发软组织肿块影，呈稍长／稍短T1、稍长T2异常信号，增强扫描动脉期病灶明显、欠均匀强化，门脉期及平衡期强化减低，延迟期见假包膜强化，病灶部分融合，病灶大者11.5cmX18.1cmX14.8cm，肝门及右侧心膈角区可见多发增大淋巴结，大者短径约5mm。
影像诊断：肝内多发占位，考虑原发性肝癌可能性大，并病灶破裂，肝包膜下积血、积液；肝门部及右侧心膈角区多发增大淋巴结；肝硬化、腹水；肝段下腔静脉狭窄。
入院诊断
根据患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：肝原发恶性肿瘤（IIIB）；心膈角淋巴结继发恶性肿瘤；肝门部淋巴结继发恶性肿瘤；乙型肝炎肝硬化；高血压。
MDT确定治疗方案
邀请肿瘤科、肝胆科及影像科一起会诊讨论治疗方案，因肝癌体积较大，超过肝脏体积的70%，行外科手术切除风险较大，同样行TACE治疗亦存在相应风险，但根据2022版指南指出，如果肿瘤占肝体积的比例≧70%，如肝功能正常，可考虑少量碘油和颗粒性栓塞剂分次栓塞，结合患者病情，经多学科讨论，决定行D-TACE（多次少量栓塞原则）并联合靶向治疗，故于2020-8-5行D-TACE。
手术过程
术中造影发现肿瘤巨大，染色明显，微导管超选至其中几支肿瘤供血动脉后，予表柔比星80mg+聚乙烯醇栓塞微球（蓝色型，100－300um）、5支无色型（300－500um），1支无色型（500－700um）栓塞肿瘤供血动脉，直到栓塞至肿瘤血管血流停滞。
术后治疗方案
术后予护肝/抗病毒/营养支持/止痛/止吐等药物治疗后，患者好转后出院。因患者担心靶向药物副作用较大，暂时不接受靶向治疗。
术后复查腹部MRI
2020年9月14日（TACE术后1月余）
影像表现：
肝实质内可见多发软组织肿块影，呈等/稍长/稍短T1、稍长/短T2异常信号，增强扫描动脉期病灶呈明显、不均匀强化，门脉期及平衡期强化减低，延迟期见假包膜强化，病灶部分融合，病灶大者约10.5cm×15cm×13cm。肝门及右侧心膈角区可见多发增大淋巴结，大者短径约9mm。所示右侧胸腔见少量积液。
影像诊断：
原发性肝癌介入术后改变，与前片SMR200802094相比，部分肿块较前缩小，病灶内见多发坏死灶；肝包膜下积血、积液减少；肝门部及右侧心膈角区多发增大淋巴结，部分稍增大。
疗效评估
疗效评估为SD，血常规肝功能基本正常，决定再次行介入治疗。
第二次D-TACE手术过程
于2020-9-24行D-TACE，术中造影发现肿瘤染色明显，较前缩小，再分别超选至肿瘤供血动脉，予表柔比星80mg+聚乙烯醇栓塞微球（蓝色型，100－300um）、2支无色型（300－500um），1支无色型（500－700um）栓塞肿瘤供血动脉，直到栓塞至肿瘤血管血流停滞。
术后治疗方案
术后予护肝/抗病毒/营养支持/止痛/止吐等药物治疗，患者术后反应较轻，第4天开始靶向治疗：仑伐替尼 8mg QD。
术后复查上腹部MRI：
2020年11月19日（第2次介入术后1月余）
肝实质内可见多发软组织肿块影，呈等/稍长/稍短T1、稍长/短T2异常信号，增强扫描动脉期病灶内见斑片状明显强化灶，门脉期及平衡期持续强化，延迟期见假包膜强化，病灶部分融合，病灶大者约11.1cm×13.2cm×9.9cm。肝门及右侧心膈角区可见多发增大淋巴结，大者短径约8mm。
影像诊断：
与前片（SMR200914033）比较：部分肿块较前缩小，病灶内见多发坏死灶，建议随诊复查；肝包膜下积血、积液减少；肝门部及右侧心膈角区多发增大淋巴结，部分稍缩小；肝硬化、腹水减少；肝段下腔静脉狭窄。APT：2313 ug/L
疗效评估：
mRECIST：PR
下一步方案及治疗：
继续靶向治疗(仑伐替尼)+TACE，故于2020-11-25行D-TACE。术中使用载药微球1支、空白微球2支，术后予护肝/抗病毒/营养支持/止痛/止吐等药物治疗，并开始联合使用：卡瑞利珠单抗200mg 21次/周期。术后复查上腹部MRI
2020年12月30日（第3次介入术后1月余）
影像表现：肝脏形态不规则，肝裂增宽，肝实质内可见多发软组织肿块影，呈等/稍长/稍短T1、稍长/短T2异常信号，增强扫描动脉期病灶内见小片状明显强化灶，门脉期及平衡期持续强化，延迟期见假包膜强化，病灶部分融合，病灶大者约9.7cm×12.5cm×9.2cm。
影像诊断：与前片（SMR201118073）比较：部分肿块较前缩小，病灶内异常强化灶范围缩小，病灶内多发坏死灶，建议随诊复查；肝门部及右侧心膈角区多发增大淋巴结，较前无明显变化。
疗效评估：
mRECIST：PR
下一步治疗及复查：
继续仑伐替尼+卡瑞利珠单抗。患者术后多次复查腹部MRI及APT，其中2021年3、6、9月病例均较稳定，较前无明显变化，APT也维持较低水平（50 ug/L左右）,最近2022年3月复查：结论
D-TACE术后患者反应轻，副作用小，疗效确切，对于巨大肝癌的分次栓塞具有重要作用。
作者丨田云飞 教授
南方医院赣州医院 微创介入科 副主任医师简历：
中华医学会放射学分会介入学组青年工作组委员
中国医师协会介入医师分会青年委员会委员
中国研究型医院学会介入医学专业委员会青年委员会常务委员
江西省医学会介入医学分会委员
赣州市医学会介入医学分会副主任委员兼秘书长
赣州市卫生健康青年骨干人才
赣州市介入医学质量控制中心秘书
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