【规范四步走，无惧SLE】

系统性红斑狼疮（SLE）是一种高度异质性的疾病，每个病人的表现都不一样，轻者只是皮肤关节的病变，重者会有血液系统损害、内脏损害，甚至会累及中枢神经系统，出现神经精神狼疮。

因此，治疗SLE，强调个体化很重要，而要更好的个体化治疗，首先，我们要有一个清晰的诊疗思路。本文将从以下4个方面谈SLE的规范化诊治。

1、确诊SLE

2009年，国际狼疮协作组织（SLICC）修订了SLE的新分类标准。将其分成临床标准和免疫学标准两个方面。

与1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类标准相比，该诊断标准敏感度大大增强，剔除了一些不特异的诊断标准，加入了一些特异性诊断项，并进行了一些融合。故特异性并无下降。

需要特别强调的是，狼疮相关血液系统损害包括溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少都归入了临床诊断标准，免疫学标准中也加入了补体C3这一特异性诊断项。

2、病情严重吗？预后怎么样？

我们最熟悉的是SLE-DAI评分表：

0~4分：基本无活动/低疾病活动；
5~9分：轻度活动；
10~14分：中度活动；
≥15分：重度活动。

除此之外，患者若有急进性狼疮性肾炎、严重的粒细胞缺乏症、严重心脏损害等，还需注意一种危及生命的急重症：狼疮危象。

评估完疾病活动度和累及脏器，那么SLE的预后情况如何判断呢？

SLE患者若出现肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变（如反反复复的肠系膜血管炎）、中枢神经系统损害（如狼疮脑）、狼疮肾炎等，则提示预后不良。

狼疮肾炎患者的肾脏病理分型与改变可以直接反映预后，故对初诊的狼疮肾炎患者肾穿刺活检非常重要。

3、诱导缓解，这些药物该如何应用？

1.激素的个体化治疗

激素是治疗SLE的基础药物，但非全程用药，更不是终身用药。激素作用主要是抗炎、缓解急性期的炎症。

激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定，炎症反应激烈者立足于激素为主。

表：以SLE-DAI评分为基础的激素个体化治疗


2.环磷酰胺的诱导治疗

静脉滴注环磷酰胺（IV-CTX）是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物，美国NIH推荐1000mg每月1次，欧洲EULAR推荐400~600mg每两周一次，使用六次后进入缓解期维持治疗。

对于危重的病人，国内也会酌情加大CTX治疗力度至400~600mg，每周1次的方案。

这些方案间的选择必须根据病情严重程度、个体耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。

环磷酰胺应用的主要障碍在于毒副作用，最常见的是性腺抑制作用。

顾忌CTX性腺毒性的重症SLE，可考虑没有性腺毒性的霉酚酸酯（MMF）：剂量2.0g/d的疗效和感染的风险与IV-CTX的欧洲EULAR方案和美国NIH方案相当。一般分两次服用，空腹服用效果最佳。

3.至少有三种情况需要考虑吗替麦考酚酯（MMF）：

4.可考虑多靶点治疗

顾忌CTX毒副作用和MMF治疗力度不够者，如难治性Ⅴ Ⅳ型狼疮肾炎可考虑多靶点治疗。

多靶点治疗与采用相同的激素治疗背景下CTX冲击诱导治疗方案疗效与感染风险相当。

5.其他药物的应用

除了上述药物，SLE治疗中应用较多的还有甲氨蝶呤（MTX）、环孢素A（CsA）、硫唑嘌呤（AZA）、来氟米特（LEF）、沙利度胺等。可根据患者具体情况使用，在此不赘述。

4、减药停药，怎么减？先停谁？
诱导治疗与维持治疗之间是没有界限的，治疗应根据病情动态调整，强度递减。

正确的减药停药做法应该是：先缓慢减停激素（维持治疗期间，泼尼松要尽量减到7.5mg/天以下，如病情允许逐渐减量达到激素零用药），然后再减停免疫抑制剂，最后才考虑羟氯喹。因羟氯喹副作用低，维持治疗效果好，复发风险低，医生可与患者、家属共同商定是否停用。

循证医学概念越来越深入人心，精准医学的概念也越来越热，余医生要向大家强调的却是个体化治疗。

Joseph Alpert: Between the guideline/evidence and the patient, there has to be an intelligent brain.
——“在指南/证据和病人之间，必须有一个聪明的头脑。”

我们要批判性的看待循证医学证据，结合临床实践、病人意愿进行治疗方案决策，这才是真正的循证医学。