重磅！2021肝癌NCCN指南更新，“T+A”晋升肝癌唯一一线优选疗法！

近日，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗——NCCN指南又更新了肝癌治疗理念，发布了2021版肝胆癌NCCN指南。今天互助君就带大家了解下，这次更新又会有什么改变和指导意义。

NCCN指南这次更新中最具有指导意义的、最大变化的，无疑是泰圣奇®（Tecentriq®，通用名：阿替利珠单抗）联合安维汀®（Avastin®，通用名：贝伐珠单抗）免疫联合疗法（以下简称“T A”方案）成为指南推荐中唯一的一线治疗优选方案。这也彻底将“T A”治疗方案的地位提升至肝癌系统治疗的前列，也意味着肝癌系统治疗推翻过往的单药治疗模式，靶向联合免疫治疗的方案成为最优选择。

而“T A”方案能改变肝癌治疗的历史，归因于它在一线治疗不可切除晚期肝细胞癌（HCC）患者的突出效果。2020年5月，发表在著名权威期刊《新英格兰医学杂志》上的报道显示，“T A”联合用药方案和索拉非尼相比，显著改善了肝癌患者总生存率^[1]。同年10月，“T A”方案在中国获批，用于一线治疗不可切除的肝细胞癌患者。

根据2021年1月的罗氏最新提供的临床III期 IMbrave150研究数据显示, 在对患者进行追踪随访后发现^[2]：

• “T A”联合用药可使肝细胞癌死亡风险降低34%，中位生存期（mOS）为19.2个月，优于此前标准方案索拉非尼的13.4个月13.4个月（HR=0.66; 95% CI: 0.52–0.85）；

• 患者的一年生存率提高至67.2%，索拉非尼则为54.6%；

• 在中国亚群中，中位总生存期达到了24.0个月，优于此前标准方案的11.4个月（HR=0.53; 95% CI: 0.35-0.80）；

• 且安全性数据显示与每种药物已知安全性一致，未发现新的安全性隐患；

• IMbrave150试验的高质量PRO结果显示“T A”方案可使患者报告的身体及角色功能和关键症状的恶化明显延迟，显著改善患者生活质量。

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因此，“T A”疗法实现了晚期肝癌治疗的新突破，对中国广大患者而言具有里程碑式的重要意义，并在国内外获批肝癌一线疗法。而在今年的NCCN指南更新中，成为唯一的一线优选疗法，可见其有效性较其他药物更略胜一筹。

2008年，索拉非尼成为第一个在晚期肝细胞癌治疗中取得显著生存获益的肝癌疗法，自那时以后的十年来，索拉非尼一直独居一线，一直未曾出现疗效超过索拉非尼的一线治疗^[3]。

后在2018年，权威期刊《柳叶刀》发表研究，对比了仑伐替尼和索拉非尼在不可切除的晚期肝癌患者的治疗效果，显示仑伐替尼的总生存期改善不劣于索拉非尼，且无进展生存期、进展时间等参数均优于索拉非尼，成为十年来唯一可以媲美索拉非尼的肝癌全身治疗药物，结束索拉非尼“一枝独秀”时代^[4]。

然而在这次的NCCN指南中，上述“两大天王”均败给了“抗癌新星”T A联合疗法，纷纷从“一线优选方案”退居“一线其他推荐治疗方案”中。

虽然索拉非尼和仑伐替尼不再是一线优选推荐，但是仍位居一线，且两种药物均录入医保。相比于没有进入医保的“T A”联合疗法，可以大大减轻患者治病的负担。

但还是建议，如果还未进行系统治疗的肝癌患者，在个人经济允许的情况下，可以考虑优先选择“T A”联合疗法，其治疗效果或许更优于索拉非尼和仑伐替尼。当然具体情况还请遵循医生的建议。

2017年，美国FDA加速有条件批准纳武利尤单抗（O药）二线治疗肝细胞癌，成为首个开启肝癌免疫治疗时代的PD-1单抗。2018年11月，帕博利珠单抗（K药）成为第二个被FDA有条件批准用于晚期肝细胞癌治疗的免疫检查点抑制剂。

但是在2019年6月，研究结果表明，O药和K药“高开低走”，在后续的临床试验中，两药的疗效均未达到预设的统计学标准，相比于索拉非尼，并未给肝细胞癌患者带来显著的总生存期获益。备受期望和关注的O药和K药也至此跌落“神坛”。

2019年，首次报道的双免疫疗法，纳武单抗联合伊匹木单抗（O Y）治疗经索拉非尼治疗失败的晚期肝癌患者，取得了较好的疗效，成为目前唯一一个获FDA批准的双免疫疗法。但是，在带来更好疗效的同时，也具有较大的副作用。

这次新指南将这三种免疫疗法转移至后续治疗的“其他推荐治疗方案”中，或许也默许了这几种方案更应作为肝癌患者的备选治疗方案。

对于可以切除肿瘤或可移植肝脏的肝癌患者，这次指南在术后监测添加一项为“若之前从未接受过抗肝炎病毒的教育和咨询，请向医生咨询有关肝炎病毒携带者抗病毒治疗的相关事宜”，以达到更良好的预后。

据研究，肝癌患者在手术后接受抗病毒治疗者肿瘤复发的风险要比那些没有得到抗病毒治疗者低，总体上抗病毒治疗可使肝癌复发风险降低三分之一。因此患者在术后应务必重视抗病毒治疗，以降低肝癌复发的几率。

图片来源：摄图网

此外，指南中还有几点重要的更新。在肝癌筛查方面，指南将肝细胞癌筛查从之前的“超声 ± 甲胎蛋白检查” 更新为“超声 甲胎蛋白检查”；将放射治疗原则，从原本归属于的局部治疗原则中摘出，自成一章；将纳武利尤单抗一线治疗的适用人群扩展至Child-Pugh B级肝癌患者。

这次T A疗法的成功“晋升”，是医学界对于此疗法的肯定，打开了免疫联合靶向药物治疗晚期肝癌的大门，肝癌患者的中位生存期现已超过19个月，中国亚组数据更是高达24个月，无疑为晚期肝癌患者带来生命的希望和曙光！

当然在这一治疗方案的驱动和提示下，越来越多的科学家和药企也在不断尝试，研究开发疗效更优、安全性更好的联合疗法，期待能够再度突破，为肝癌患者带来福音！