激素受体阳性乳腺癌患者常见问题解答

问题1

来曲唑是芳香化酶抑制剂的一种，每天服用一次，服用时间段没有限制。通常这个药至少服用5年，对于有高危因素的患者建议服用10年。

芳香化酶抑制剂可以降低体内的雌激素水平。雌激素在绝经前主要由卵巢产生，绝经后，卵巢分泌雌激素的功能减少。还有一部分雌激素由肌肉、肾上腺等组织内的雄激素通过芳香化酶转变而来。来曲唑属于芳香化酶抑制剂，可以阻止雄激素转化成雌激素。服用来曲唑这类药物，会使患者的雌激素水平进一步下降，从而阻止或者减少复发。

雌激素对骨骼具有一定的保护作用，雌激素水平降低容易出现骨质疏松。患者长期服用这类药物，骨折的发生率也会增加。所以建议患者补钙，钙的吸收比较困难，要加维生素D3帮助吸收。绝经后的老年女性一天补充800毫克左右钙。如果骨量减少或者骨质疏松剂量还可增加到1200毫克，钙尔奇一粒600毫克，所以您服用两粒是可以的。

绝经后的老年患者，建议每天补充400个单位维生素，金钙尔奇只有200个单位，因此再加一粒胶囊的服用方法是可以的。如果您定期做骨密度检测，出现骨质疏松，这个用量可能不足。

您是激素依赖性的乳腺癌患者。乳腺癌标准治疗结束后，我们认为患者是正常人，和正常人的饮食没有区别。但要注意不要服用那些可能含有雌激素的保健品和食物。另外流行病学调查显示，国内吃的豆制品，如豆浆等对乳腺癌的愈后是没有影响的，患者可以食用。

问题2

他莫昔芬是重要的绝经前的激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗药物。这个药物能够明显降低激素受体阳性绝经前患者的复发率和死亡率，但是这个药也有一个副作用，部分患者在使用的过程中，会出现子宫内膜增厚，子宫内膜长肿瘤的概率比普通人高一点。所以您的内膜达到12毫米是要看妇科的，要做一个妇科超声，必要的时候做一个诊刮，看看病理结果。

如果诊刮没有问题，他莫昔芬服用以后出现内膜增厚，可以改成法乐通，国产的托瑞米芬也可以。可能部分患者换药之后，内膜就不会增厚。如果您换药以后，还是增厚，这一类药物可能不太适合。

擦拭大便的时候有点血，可能是痔疮，您可以去看肛肠外科。您是三阳性，医生建议您打闭经针也就是戈舍瑞林，这一类药物比较重要，由于经济原因您没有打。您42岁，这个年龄部分患者还会恢复月经。如果没有来月经您也可以继续吃他莫昔芬，但是您的内膜比较厚，需要再考虑。三类结节是良性的结节。建议密切的随访，比如3个月或者6个月做一次乳腺超声，密切随访。让乳腺外科医生决定如何处理，必要的时候穿刺活检，或者做结节切除术。三类结节不能说明是复发。

问题3

内分泌治疗的时间与年龄不是绝对的关系。年龄只能说明您绝经了，可以吃阿那曲唑片。内分泌治疗最少吃5年，也可能需要8年或10年，治疗时间由患者手术后的病理复发因素决定。如果存在高危因素，比如肿块比较大，淋巴结有转移，或者病理分级比较高，尤其存在淋巴结转移，建议吃8到10年。如果没有高危因素，分级较低，肿块不大，淋巴结也没有转移，ki67增殖指数不是太高，复发风险相对较低，可以吃5年。

问题4

患者病情较轻，是低级别的原位癌。理论上，这种肿瘤复发率较低，预后较好。如果是激素受体阳性患者，建议吃内分泌治疗的药物，进一步减少患者再次患乳腺癌包括对侧乳腺癌的概率。

您的子宫内膜0.9，稍微偏厚。一般在0.8到1厘米就要特别注意。有的时候超过1厘米就要做诊刮。0.9需要继续关注，如果继续增厚，就要做诊刮。

法乐通类药物会引起部分患者肝脏代谢异常，导致脂肪肝。可以多做户外的运动，注意饮食的健康，或许可以缓解。

目前没有药可换。绝经前的药物只有法乐通和他莫昔芬两大类。法乐通对子宫内膜的影响比他莫昔芬要小，所以您不能换成他莫昔芬。

原则上，低级别原位癌可以停药，因为它的复发风险比较低。但是服药比不服药的安全性更好，复发风险会进一步降低。需要权衡利弊。如果追求复发风险低，可能服药更好。

问题5

化疗结束后可以进行内分泌治疗，不需要间隔。氟维司群用于复发转移的乳腺癌，如果存在复发转移，根据医生的判断，认为氟维司群对患者是合适的，可以使用。患者复发转移后，氟维司群可以用于一线治疗，也可以用于二线治疗，越早用越好。

问题6

打了抑那通这类药物以后，患者会再来一次月经，因为药物有一个起效的过程，这是正常的。但是患者不会再来第二次，如果再来需要查雌激素水平，可能这个药对您来说由于个体化差异不太适合。

我不知道您是在月经周期的那个时间点打的抑那通，打完以后，按照正常的月经周期，会来一次月经，不会再来第二次。

问题7

48周岁处于围绝经期，中国人的绝经年龄在49岁前后，48周岁由于药物的干预，可能达到绝经。时间是一个参考因素，一般情况下术后一年，您就可以抽血检测您的雌激素水平及FSH水平。

如果这两个值达到绝经状态，也就是FSH值大于25，有的单位要达到40以上，且E2<110 pmol/L(或<30 pg/mL)（雌二醇小于5）。达到绝经状态后，还要查三次雌激素水平。因为一个月经周期里这些数值是变化的，为了更准确的判断绝经状态，要查三次，且建议您这三次检查的间隔时间不同，例如您可以20天查一次，或者40天查一次。如果三次的结果都达到绝经状态，就认为您是绝经了，可以换芳香化酶抑制剂，不吃他莫昔芬。

如果有一次没达到，还是绝经前状态，继续吃他莫昔芬这类药。

问题8

我不了解您吃的中药是什么，不好判断您是否该吃。但是您在看中医的时候一定要告诉他，您是激素受体阳性的乳腺癌患者，正在接受内分泌治疗，内分泌治疗吃的是什么药。让医生在开中药的时候考虑到您的治疗背景，开的中药所含的成分不会干扰内分泌治疗。

问题9

淋巴水肿可能会疼痛，活动受限等，但是一般不会发热或者红。患者手术后一年多了，建议去外科看一下，先做颈部或者腋窝的超声，排除是否存在转移如淋巴结转移等情况。排除以后，处理起来相对比较安全，可以放心做其他的处理。

问题10

患者右侧乳腺癌是激素受体阳性，对右侧乳腺的其他情况，如肿块大小、淋巴结有无转移、病理分级是二级还是三级等没有描述，无法综合评估患者右侧乳腺的复发风险，判断右侧乳腺的肿瘤属于高危还是低危。如果属于高危如存在淋巴结转移，患者从现在开始还需再吃五年甚至更长时间的内分泌药物。如果属于低危，没有淋巴结转移，肿块较小，ki67值较低，分级较好，患者已经服用五年半的药物，可以停药。

血脂偏高是芳香化酶抑制剂的副反应之一。可以通过健康的饮食，适当的户外活动，服用降脂药物进行调节。

问题11

问题12

不建议更换依西美坦。瑞宁得等芳香化酶抑制剂会使患者雌激素水平下降，出现睡眠差，肠功能紊乱，血脂高，胆固醇高等更年期表现，换用依西美坦也会降低患者雌激素水平。且瑞宁得和依西美坦属于两种类型的芳香化酶抑制剂，一种是甾体类，另一种是非甾体类。使用瑞宁得复发后，依西美坦还是一个治疗机会。国外推荐先用瑞宁得这类非甾体药物，后用依西美坦这类药物。

碱性细胞高不是复发。是否是过敏需要结合其他因素判断。

患者没有化疗，说明预后很好。坚持内分泌治疗，能明显降低复发率，此外保持良好的心态，多做户外运动，保持健康的生活方式。

问题13

打了戈舍瑞林已进行药物性的绝经，可以换来曲唑。

戈舍瑞林既可以加他莫昔芬也可以加来曲唑。存在高危因素的患者，选择来曲唑，进一步降低患者复发风险。如果是中危的患者，复发风险不太高，可以选择他莫昔芬，也可以使用来曲唑。

问题14

国际乳腺癌组织有一个基本的分类方法。一般Her-2阳性，就是中危以上，如果Her-2阳性伴有淋巴结转移就是高危。

患者淋巴结转移，Her-2阳性，属于高危患者。患者的肿瘤很小，只有一个淋巴结转移，属于高危患者中预后较好的类型。所以患者不用紧张。

患者的子宫内膜1.2-1.5厘米，偏厚，需要去医院做诊刮，送病理科检查。如果检查结果显示是良性的增殖性改变，无其他问题，建议将卵巢功能去势，再服用芳香化酶抑制剂5年，降低复发风险。

问题15

患者BRCA2突变，是一个相对高危的因素。患者激素受体阳性，无淋巴结转移，病理分级、增殖指数、肿块大小未提及，提供的信息不足，不好判断患者的情况。 

有BRCA突变的患者尤其是老年患者，患卵巢癌的概率是普通人的几倍，因此患者需要关注自己的卵巢，定期复查，做妇科超声，检查卵巢大小是否有变化，在肿瘤指标的检查中增加一项CA125，看卵巢是否存在问题。建议患者再吃五年来曲唑。