课程九丨你学习，我奖励——癌痛不用忍， 这里有最全癌痛治疗方案

疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。2018年美国《国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》更新中专门提出，“越来越多的证据表明，患者生存与症状报告、症状控制密切相关，疼痛管理有助于提高患者生存质量，最大限度改善患者预后，是肿瘤治疗的重要组成部分”。

如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。上述该患者已经是影响患者的日常活动及整体的生活质量。

1、肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

2、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

3、非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

主诉疼痛程度分级法(VRS)：主要是根据患者对疼痛主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。

1、轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠受到干扰。

2、中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛物，睡眠受到干扰。

3、重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有精神活动异常或被动体位。

1、治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。

2、病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。

3、治疗方法

病因治疗。即针对引起癌痛的病因进行治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。

（1）药物治疗

基本原则：根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

口服给药：一般以口服药物为主，还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。

按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。

以上部分药品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例。

按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

个体化给药 ：制定个体化用药方案，请不要将您的止痛药物分享给他人。

注意具体细节：患者家属应密切关注患者疼痛缓解程度和反应情况，并密切随诊、随访，进一步提高患者的生活质量。

（2）非药物治疗

常见介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充，而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛效果。

对待「癌痛」，许多人依然有着错误观念。今天，让我们一起来剖析误区，看看应如何正确对待癌痛，缓解疼痛。

虽然肿瘤转移刺激人体后，会发出“疼痛”的早期信号，但并非所有疼痛都意味着转移，对于一些肿瘤病人来说，你可能真的就只是“颈椎病”或是“腰椎间盘突出”而已。

疼痛 ≠ 肿瘤转移

约 10% 的病人的疼痛不是因为肿瘤的原因导致的，而是和正常人一样，是因为颈椎病、椎间盘突出等非肿瘤原因导致的。

大家可以想想，连这种剧烈的疼痛都不一定是由肿瘤原因导致的，平时身体上轻微的不舒服，更加不用过度担惊受怕。

但一码归一码，并不是说只要是“不严重”的疼痛就不需要就医，这里强调的是不要频繁地因为相关事项影响心态，毕竟心态也是病情康复过程中很重要的一环。

如果因为疼痛，害怕至极，实在迈不过心里这道坎，害怕至极，或是出现异样的、不正常的疼痛，依然建议就医。

约15% 的疼痛是肿瘤治疗导致的。比如胸部术后肋间神经痛、腰椎术后腰背痛、比如化疗后周围神经炎、放疗后神经痛等。其余约 75% 左右的疼痛才是由肿瘤本身所导致的。 

中晚期转移的肿瘤患者的疼痛

中晚期肿瘤如骨转移、腹膜后转移患者：可能是神经病理性疼痛。

这类患者的疼痛是神经受到破坏而不是单纯无菌性炎症刺激导致的，称之为神经病理性疼痛。

即使肿瘤「治好了」，遭到破坏的神经也无法恢复，这种神经病理性疼痛会持续存在甚至伴随终生。

长期的疼痛刺激，会导致大脑中枢的敏化。

敏化

大脑已记住了这种疼痛并且将其放大。结果就是，即使没有外界的刺激，这种疼痛也仍然「存在深深的脑海里」，挥之不去。 

换言之，就类似于「一朝被蛇咬，十年怕井绳」，只不过性质更为严重。

许多患者一味地重视肿瘤的治疗而忽略疼痛，但疼痛的存在会严重影响生活质量，其结果就是在反复的疼痛折磨中长期被负面情绪影响，不仅对康复没有帮助，人也受了罪。

「按时给药，充分镇痛」是世界卫生组织（WHO）一直推广的理念之一。但现在很多患者都在“千方百计的忍，千方百计地少用止痛药”。

对于癌痛，尤其是慢性持续性疼痛，很多没有经历或体验过那种疼痛的人都无法理解，这种痛感可以说是常人所无法忍受的。

病人需要持续应用止痛药物，使血里面的药物浓度达到稳定才能达到控制疼痛的目的，减轻痛苦，提高生活质量。 

有些癌痛病人需要用到阿片类药物（比如吗啡、羟考酮、芬太尼等），而这些药物是有成瘾性的。

实际上，阿片类药物用于癌痛治疗，成瘾性并不高，有统计说一千个癌痛病人还不到一个。 

由于肿瘤病程的进展导致疼痛加重，止痛药的剂量需要增加，加之阿片类药物有耐受性，许多病人吃药越来越多是很正常的，这和「成瘾」有明显区别。

临床上，很多病人会说：

我一吃曲马多/吗啡/羟考酮，就头晕难受、恶心呕吐，医生说我是过敏。

其实，这并不是过敏，而是阿片药物常见的不良反应：恶心、呕吐、头晕、便秘、排尿困难等。

由于个体差异，人们对药物的敏感性也不同，不良反应因人而异。这种情况下不是不能用药，而是要适当进行预处理。

● 预防性给予止吐、通便药物，等病人适应了，再缓慢减掉；

● 小剂量开始，逐渐追加。 

确实，在几十年前药物缺乏的时候，杜冷丁给一部分癌痛病人减少了痛苦。如今，时代进步了，许多人对于癌痛治疗的认识和观念却没有进步。 

劣势一：用药不方便、效果不持久 

●杜冷丁口服吸收不规律，只能肌注给药，用药不方便，血药浓度也不稳定，不利于稳定控制疼痛。

●再加上杜冷丁作用时间很短，只有 2～4 小时，还不如吗啡（4～6 小时）。 

劣势二：神经毒性大，更易上瘾 

此外，杜冷丁会在体内代谢成为去甲哌替啶，神经毒性较大，反复应用蓄积后会导致神经中毒症状如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫发作。

并且，杜冷丁注射后血液与脑内浓度迅速上升，容易达到引起「飘」感的高浓度，更容易上瘾。目前早就不推荐杜冷丁用于癌痛治疗，因为现在可用的药物种类多，效果也更好。

肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、免疫治疗等，癌痛的治疗除了传统的三阶梯药物治疗之外，还有很多癌痛治疗方式：

如病人自控镇痛、神经阻滞、神经毁损、持续蛛网膜下腔药物输注镇痛等。

按时用癌痛药治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解，部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存质量，延长生命。

确实，放疗、化疗、介入治疗等如果选择好适应证会有止痛的效果，但不是100%有效。  

放、化疗对中晚期肿瘤的平均控制率不超过50%。

放疗对骨转移造成的疼痛有较好的止痛效果，其有效率最高在 70% 左右。而即使放疗能够有效，从制定方案到开始到治疗有效需要半个月左右的时间。  

多学科联合止痛、全程止痛，是目前国内外最为提倡的镇痛方式。只有通过多种方法联合、早期干预，才会起到最佳作用。 

举个例子，对于骨转移病人，在放疗一开始加用止痛药物：

● 若放疗有效，疼痛减轻，则减少乃至停止使用止痛药；

● 若放疗效果不佳则继续用止痛药，这样可以比较好的控制患者疼痛。

早期止痛，对部分因疼痛无法耐受放疗，或食欲睡眠不佳活动减少的病人，还可以达到提高生活质量、更好耐受治疗的目的。

微创镇痛创伤其实很小，绝大多数晚期病人都可以耐受，但各有适应证和应用条件。 

治疗中毁损的是交感神经不是支配活动的脊神经，导致截瘫等并发症的发生率极低（小于万分之一），术后有一过性低血压降低和腹泻等，对症处理即可。

此方法的治疗有效率可达到 80% 左右，止痛效果好。