免疫治疗主要方法

机体基因突变和免疫功能低下是肿瘤发生的重要原因。免疫细胞除了直接清除肿瘤细胞的功能外，也可通过诱导和增强抗肿瘤免疫反应以达到间接清除肿瘤细胞的功能。此外，免疫细胞可改变肿瘤组织中一些免疫细胞亚型或/和细胞因子的组成及比例，扭转肿瘤微环境中失去的免疫平衡以克服炎症反应对肿瘤进展的促进作用。生物治疗是全身性治疗手段。

手术治疗根治性切除率低、术后复发转移率高、 5年存活率低。即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率。而放射治疗和化疗虽对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率, 但对生存期延长效果不满意（不能去除耐受细胞）。因此,有效的免疫细胞治疗联合手术、放疗和化疗可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）,从而改善患者生存质量（QOL）,提高肿瘤治愈率。

放疗、化疗及介入治疗等主要杀灭增值快速的癌症细胞，而对增值非常慢且对癌症复发起关键作用的肿瘤干细胞或休眠期肿瘤细胞疗效并不确切。细胞免疫治疗能够将患者体内隐藏的“定时炸弹”——肿瘤干细胞或者休眠期肿瘤细胞彻底清除，实现真正的无瘤生存。至少也会让这些病魔的种子永远沉睡于襁褓中，处于人体免疫系统的密切监视下，使复发率下降

手术、放疗和化疗是西医的“祛邪”，无“扶正”之功效。免疫治疗主要是调整机体免疫系统而不是肿瘤细胞，因此可用于对各种肿瘤的治疗（T细胞淋巴瘤除外），与中医治疗肿瘤的“扶正祛邪”理论异曲同工。

由于免疫应答在体内的动态变化，使其在杀瘤功能方面具有多样性（清除治疗诱导的耐受和静息肿瘤细胞），由此减少了潜在肿瘤耐受的可能性。

免疫应答具有记忆特征，由此可在体内发挥持续杀瘤活性。

国内免疫治疗处于“非特异性细胞免疫”阶段，美国等发达国家研究偏向“单克隆抗体”和“特异性细胞免疫”阶段

为何有医生不认可“过渡性免疫治疗”技术？

1国内免疫治疗处于“非特异性细胞免疫”阶段，美国等发达国家研究偏向“单克隆抗体”和“特异性细胞免疫”阶段

a国内免疫性治疗研究多处于第二代细胞技术和第三代细胞技术，如DI-CIK细胞治疗等

b国外研究偏向于“单克隆抗体”（比如PD-1或PD-L1抑制剂）和第四代细胞技术，如CAR-T和TCR-T（CAR-T已发展到第4代技术）

2和肿瘤传统治疗手段相比，疗效差异不大 

a截止2014年，唯一通过FDA批准的是DC细胞的免疫治疗用于治疗晚期前列腺癌。国内大范围使用的第一，二代技术在国外已经淘汰，即使是第三代技术中的DI-CIK细胞治疗数据仅支持“延长疾病无复发两周”。

b最新的CAR-T疗法，短期数据很好，但很快复发。JCAR015的一期临床数据显示，在急性淋巴细胞白血病的缓解率是87%，但6个月后有60%患者的复发。

3目前细胞免疫治疗法适用病人群少

a目前DI-CIK细胞治疗适用于实体瘤术后治疗以及已复发的转移的晚期肿瘤患者，对治疗癌性胸腹水以及不能施行手术和放化疗的患者有较好疗效。

b目前CAR-T技术目前只能治疗部分血液性肿瘤。其次，治疗过程中产生的“细胞因子风暴”是能导致患者死亡的严重不良反应。

C整体而言，目前细胞免疫治疗对胰腺癌、淋巴癌此类免疫系统缺陷性癌症效果不容乐观，对肺癌、胃癌、前列腺癌、卵巢癌、食道癌，白血病、胰腺癌、淋巴瘤等十八个病种效果较好。

按其组成成分，免疫治疗分为四类：

1、肿瘤疫苗,如卡介苗、DC疫苗；

2、非特异性免疫增强剂，如短小棒状杆菌， 胸腺肽，干扰素，白细胞介素-2；

3、单克隆抗体（现在的部分靶向药物）

4、过继免疫细胞治疗等。

过继性免疫效应细胞治疗(Adoptive Cell Transfer,ACT)技术是指从肿瘤患者中分离免疫活性细胞,在体外进行扩增和功能鉴定,然后向患者传输,从而直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答以杀伤肿瘤细胞。被认为是一种利用自体或异体免疫细胞来替换、修复和增强肿瘤病人机体免疫功能的临床治疗策略。

过继性免疫细胞治疗

过继性免疫效应细胞治疗技术是指从肿瘤患者中分离免疫活性细胞,在体外进行扩增和功能鉴定,然后向患者传输,从而直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答以杀伤肿瘤细胞。被认为是一种利用自体或异体免疫细胞来替换、修复和增强肿瘤病人机体免疫功能的临床治疗策略。

主要分肿瘤抗原靶向治疗和非靶向治疗两大类：

1. 肿瘤抗原靶向治疗 (已知抗原）

Dendritic Cell (DC) 治疗

Tumor InfiltratingCell (TIL) 治疗

CART Cell 治疗

CTL TCR 治疗

2. 肿瘤抗原非靶向治疗(未知抗原）

Double Negative TCell (DNT) 治疗

Cytokine InducedKiller (CIK) 治疗

Natural Killer （NK）Cell 治疗

Gamma-Delta T (γδT)Cell 治疗

Functional T cell 治疗

自体免疫细胞治疗

自体免疫细胞治疗的适应症

1、血液病——白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等

2、头面部——脑胶质瘤、脑转移癌、鼻咽癌、唇癌、舌癌等

3、颈部——甲状腺癌、喉癌等

4、胸部——肺癌、食管癌、胸腺瘤、胸膜间皮瘤、乳腺癌、纵膈恶性肿瘤、肺转移癌等

5、腹部——肝癌、肝转移癌、胰腺癌、肝管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、精原细胞瘤等

6、妇科——卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌等

7、其他——恶性黑色素瘤、骨转移癌等

自体免疫细胞治疗的禁忌症和注意事项

禁忌症：T细胞淋巴瘤  

慎用：怀孕或哺乳期妇女慎用、14周岁以下患者慎用 

注意事项：器官移植者以及重要脏器功能衰竭或凝血功能障碍者，建议先行临床纠正，再进行物免疫治疗。

自体免疫细胞治疗与手术、放疗、化疗如何联合应用？

1、与手术联合使用方案：一般可采取术前采血术后回输，或手术一个月后进行。如遇伤口愈合不良，应推迟生物治疗；

2、与放疗联合使用方案: 可在放疗前、后进行免疫治疗，也可以在放疗期间进行免疫治疗，如放疗和免疫治疗在同一天进行时，应先放疗后回输细胞；

3、与化疗联合使用方案：可以在化疗前、后进行免疫治疗，也可以在化疗间隙期穿插进行免疫治疗，具体方案根据化疗方案进行个体化安排。

自体免疫细胞治疗技术单独使用适用于何种人群？

无法接受常规肿瘤治疗的病人，符合治疗的适应症均可使用，如晚期肿瘤病人，KPS评分＞60分，预计生存期＞3个月。

自体免疫细胞治疗临床流程

治疗前准备以下资料和手续

1、由临床医生准备以下所有资料：

一必查项目：血常规、传染病八项（乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝）

一必要时检查项目：心电图、肝肾功能等

一推荐项目（用于治疗前后指标对比）：肿瘤标志物、免疫功能、影像学检查、CTC等

一其他：病理诊断报告、患者病历资料

2、治疗流程

签署知情同意书，告知治疗方案，确定个体化治疗的免疫细胞种类:如DC.CIK.

血细胞采集前检查(血常规、传染病等）

外周血细胞采集

体外培养免疫细胞

免疫细胞质量检测

回输患者

定期回访 (跟踪患者反馈治疗效果)

免疫细胞治疗肿瘤临床疗效如何评估

评估时间

自体免疫细胞治疗前一次，治疗后1个月、3个月、6个月、1年，以后每半年复查一次，如连续进行数个疗程治疗则依此类推。

评估指标

A.影像学客观评价指标：参考实体肿瘤疗效评估标准（REIST1.1版标准）；

B. 生活质量:采用Kamofsky评分标准；

提高20分以上为显效；提高10-20分为有效；提高10分以下至下降10分以内为稳定；下降10分以上为恶化。 

C. 血清学肿瘤标志物；

D. 循环肿瘤细胞检测；

E. 免疫学指标

自体免疫细胞治疗的安全性如何？

1、患者所回输细胞来源于自体，避免了异基因来源细胞可能引起的免疫排斥反应，安全性高。

2、细胞培养是在严格操作的环境和标准(GMP)操作条件下进行，严格的质量体系保证了回输细胞被污染的可能。

3、几十万例临床应用表明，回输患者自体来源的免疫细胞是安全的，极少数患者可能存在一过性低热或皮疹现象，无重大不良反应出现。

自体免疫细胞治疗技术临床操作流程是怎样的？

一、细胞采集前的评估与准备

1.掌握患者心理特点。向患者及家属讲解治疗目的及基本的操作规程，让患者了解可能出现的副作用和需要配合的注意事项，使其有一定的预见性，减轻思想顾虑并签署知情同意书。

2.必查项目：血常规、传染病八项（乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝）。

3.血管的准备：选择比较大、粗、直、不宜滑动、弹性好的血管，避免在有静脉炎、擦伤、硬结、瘢痕、皮肤有破损处进针。

4.保证充足的睡眠，避免受凉，预防感冒。

5.饮食指导：

(1)采集前1天宜进食清淡、富含铁、钙饮食，禁食油腻性食物。

(2)细胞采集当日不必禁食，根据采集的时间和病情，早餐或中餐进含适量盐份的汤类、牛奶200〜400ml或普食。

(3)采集前20min口服10%葡萄糖酸钙注射液10〜20ml，预防枸橼酸反应，如口服葡萄糖酸钙液体可根据患者血糖指数及个人习惯加入葡萄糖液改善口感（机采患者适用）。

6.嘱患者在采集当天携带住院病历或门诊系列检查报告单。

二、细胞采集

1．准备一次性50 ML 注射器一具，一次性7号或１２号静脉采血针一个，无菌布一块，抗凝剂（肝素钠（12500U /2 ml））一支。

2.查看检验报告单和知情同意书，核对病人信息及治疗方案，均无误后，填写好注射器上的标识。

3.标明病人信息的标识贴在注射器上，注意不要覆盖刻度；铺无菌治疗盘，备采集血样盛放用。

4.采血前再次核对病人信息。选择穿刺血管：常规选取肘部粗大血管，如贵要静脉、正中静脉或头静脉（避开瘢痕及皮损）

5.严格执行无菌技术操作，按常规浅静脉穿刺技术进行穿刺。

三、采集后处理

1.采集完毕，迅速拔出采血针，按压穿刺点５－１０分钟，检查穿刺点无出血后，将患者送回病房，嘱卧床休息３０－６０分钟，酌情给予温开水口服；将采血针内血液抽到注射器内，套回针套，旋紧，将管打结、固定。

2.再次核对注射器上标识信息无误后，将血样置于无菌布内包裹好，装入运送箱，封盖。嘱外送人员送到实验室分离、培养。

3.将免疫细胞治疗单和相关检验报告复印件随血标本一并送回实验室存档。

四、细胞培养

细胞培养在符合国家规定的无菌GMP细胞操作室进行。细胞培养成分和添加物（培养液、细胞因子、血清等）以及制备过程所用的全部耗材的来源和质量认证，都符合临床使用的质量要求，采用无动物血清培养基进行细胞培养。

五、细胞质控

(一）每批免疫细胞的检定

(1)细胞数量和存活率：细胞数量应满足临床最低要求，存活率应不低于85%。

(2)每批细胞来源的确认：应注明来源并加以标记或确定批号。

(3)无菌试验：每批培养的体细胞在患者输注前均应进行无菌试验。患者使用前，取培养液及/或沉淀物用革兰氏染色，进行污染检测。长期培养的体细胞，进行支原体检查。

(4)体细胞的纯度与均一性检测。

(5)生物学效应检测。

(二）体细胞制品外源因子的检测包括：细菌、真菌、支原体和内毒素。

六、细胞回输

静脉输注治疗：由临床科室护士负责。从第１５天开始，按照生物免疫治疗中心出具的《细胞回输计划单》相应要求进行细胞回输。具体回输细胞类型将视患者病情决定。

免疫细胞治疗时临床注意事项有哪些？

1.如患者体温超过38.5℃,临床科室应及时通知生物免疫治疗中心实验室，当天暂停回输细胞。

2.细胞制剂从实验室取出后，为了保持细胞的活性，需要冷藏保存并应及时回输（6h以内）。

3.护士应与实验室核对科室、病人姓名、住院号、床号、细胞数量、系列细胞制剂检测报告等。细胞回输前均严格检查细胞混悬液是否有絮状物和浑浊，上、下轻轻倒转输液袋3次，以充分混匀，再按输血常规操作静脉滴注。回输需执行无菌操作原则，护士在免疫细胞输入的全程中应加强巡视，为防止免疫细胞堵管或粘附管壁，输注过程中应轻弹输血器管道或上、下轻轻倒转输液袋，保持输注通畅。

4.静脉回输时使用一次性无菌输血器，生理盐水冲洗输血器，回输开始后前15min缓慢滴注20滴/min左右，如无不适可调快滴速至60－１００滴/min左右。

5.静脉回输过程中加强巡视，注意倾听患者的主诉，密切观察有无寒颤、发热、心慌、胸闷、皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。

免疫细胞治疗不良反应的处理

1、静脉回输过程中如有不适（发生寒颤等），应停止输入细胞，更换输血器静脉滴注生理盐水，保持静脉通畅，同时肌注非那根12.5〜25mg，仍有不适反应时可酌情运用地塞米松2.5mg－5mg,观察患者的生命体征，并将标本送化验室检测。

2、细胞输注后，如出现发热应根据发热的程度给予物理降温或遵医嘱药物降温。患者体温升高通常在输注后4〜8小时内发生，持续2〜8小时，体温在38.5°C以下时可严密观察，超过38. 5°C时，应给予温水擦浴等方式降温至体温正常，必要时可用苯海拉明20mg肌肉注射或非那根12. 5mg肌肉注射。

3、回输的穿刺点如有红肿、疼痛、皮温升高，硬结，给予50%硫酸镁湿热敷

自体免疫细胞治疗能否治愈恶性肿瘤？

虽然目前治愈恶性肿瘤仍是世界性医学难题，但最新的一些免疫治疗手段有可能治愈某些肿瘤，如CD19 CART细胞可治愈90% CD19阳性的难治性淋巴细胞性白血病，肿瘤特异性TIL细胞可治愈40%以上的晚期转移性恶性黑色素瘤等。

自体免疫细胞治疗能否降低肿瘤标志物？

自体免疫细胞治疗后其杀伤肿瘤细胞是持续的，若肿瘤细胞生长速度较慢，则肿瘤标志物降低，若肿瘤细胞生长速度很快，则肿瘤标志物不一定很快下降。治疗后肿瘤标志物一过性增加，并不代表疾病进展，也可能是被杀死肿瘤细胞释放的产物。只有持续的肿瘤标志物升高才有临床意义。

自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤标志物升高怎么办？

若在自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤标志物升高需注意动态观察其变化，综合考虑后制定相应治疗方案。

如果肿瘤标志物始终不升高可以用什么作为肿瘤治疗后评价指标？

影像学和生存期是肿瘤治疗后评价的金标准。

自体免疫细胞治疗过程中CT检查出现肿瘤增大怎么办？

自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤增大，并不一定表明疾病进展，也可能是免疫细胞杀伤肿瘤细胞时产生的炎症反应，需综合考虑后制定后续治疗方案。

肿瘤标志物和CT作为肿瘤评价指标的异同？

自体免疫细胞治疗过程中出现肿瘤增大，并不一定表明疾病进展，也可能是免疫细胞杀伤肿瘤细胞时产生的炎症反应，需综合考虑后制定后续治疗方案。血中肿瘤标志物升高可能是体内肿瘤增殖的早期信号。一般认为体内存在10亿个以上的肿瘤细胞，CT片上才能出现肿瘤影像（癌症直径达5毫米）。因此，肿瘤标志物持续升高具有临床意义。

利用肿瘤标志物作为治疗标志有哪些优点？

肿瘤标志物升高而CT片上无肿瘤影像出现，此时肿瘤细胞可能处于散在状态，尚未形成肿瘤，治疗起来相对容易，一旦形成实体肿瘤病灶，治疗起来就会困难很多。部分病人的肿瘤标志物数值与体内肿瘤的大小具有明显的相关性，对此类病人，肿瘤标志物可作为肿瘤治疗疗效判断和监测复发的重要指标。