胃食管反流病的症状及治疗

生理性食管抗反流防御机制

1.抗反流屏障：食管和胃交接的解剖结构。 包括食管下括约肌（LES）、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等。 LES是食管末端约3-4cm长的环形肌束，其收缩产生的食管胃连接处的高压带，可防止胃内容物反流入食管。

 2.食管清除作用：食管廓清（正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1-2次食管自发和继发的蠕动性收缩将反流物排入胃内）。剩余反流物则由唾液冲洗及中和。 

3.食管黏膜屏障：反流物进入食管后，食管黏膜屏障频其上皮前黏液及CO3 -、复层鳞状上皮及粘膜下丰富的血液供应，抵抗反流物对食管黏膜的损伤。

胃食管反流病（GERD）

胃食管反流病（GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。 根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。 

【病因和发病机制】GERD是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁（非结合胆盐和胰酶）等反流物。

 （一）抗反流屏障结构与功能异常

1.贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动等）及长期腹内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。 

2.某些食物（高脂肪、巧克力等）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮等）和某些激素（缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）。 上述因素引起LES功能障碍或一过性LES松弛延长，当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时，则可致病。 

（二）食管清除作用降低：干燥综合征等、食管裂孔疝等。 

（三）食管黏膜屏障功能在降低长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵抗反流物的损害。

【病理】

（一）肉眼：RE患者，可见糜烂及溃疡。 

（二） 组织病理学变化：

复层鳞状上皮细胞增生； 2.固有层内中性粒细胞浸润； 3.食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代；

（三） NERD：部分患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。

【临床表现】

患者临床表现多样，轻重不一。 

（一）食管症状：

1.烧心和反流（最常见和典型症状）。 烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者在夜间入睡时发生。

 2.非典型症状：可引起剧烈刺痛（酷似心绞痛）、吞咽困难（间歇性发作，狭窄可致持续性或进行性加重）、胸骨后异物等。 

（二）食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘，部分表现为癔球症等。 

（三）并发症：上消化出血、食管狭窄、Barrett食管（腺癌发生率高）。

【实验室及其他检查】

（一）胃镜：诊断RE最准确的方法，判断RE严重程度及有无并发症，结合活检做鉴别诊断。 胃镜下RE分级（洛杉矶分级法）：正常：食管黏膜没有破损； A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长度小于5mm； B级：一个或一个以上食管黏膜破损，长度大于5mm，但没有融合性病变； C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径； Barrett食管：正常粉红色食管黏膜被其化生的柱状上皮替代后呈橘红色，可分为环形、舌形或岛状。

（二）24小时食管PH监测

（三）食管X线钡餐：排除其他食管疾病。

（四）食管测压

【治疗】 目的在于控制症状，治愈食管炎、减少复发和防治并发症。 

（一）药物治疗

1.促胃肠动力药：增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。 多潘立酮片：10~20mg/次，3~4次/日，饭前15~30分钟口服 枸橼酸莫沙必利片：5mg/次，3次/日，饭前口服 本类药物疗效有限不确定，只适用于轻症患者，可作为抑酸药合用的辅助治疗。

2.抑酸药：治疗本病的主要措施，以求迅速控制症状、治愈食管炎。 （1）PPI：疗效优于组胺H2受体拮抗剂，抑酸作用强，适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程通常为4～8周，疗效不佳者可适当延长疗程。 奥美拉唑肠溶胶囊：20～60 mg/次，1～2次/日，晨服或早晚各一次； 雷贝拉唑钠肠溶片：10-20mg/次，1次/日，口服； 泮托拉唑肠溶片：20mg/次，1次/日，口服；

（2）H2RA：因不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，只适用于轻、中症患者，疗程8-12周。西咪替丁片：0.2-0.4g/次，4次/日，饭后和临睡前各服一次 法莫替丁片：20mg/次，1-2次/日（抑酸为西米替丁40倍） 雷尼替丁片：0.15g/次，2次/日，口服 注：增加剂量可提高疗效，但同时增加不良反应。 

（3）抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

（二）维持治疗：减少症状复发，防止食管炎复发引起的并发症。 1.停药后很快复发者，给予长程维持治疗； 2.有并发症者，需长程维持治疗； 3.维持治疗PPI效果更优； 维持治疗的剂量以调整至患者无症状之 最低剂量为适宜剂量；无食管炎的患者可采用 按需维持治疗（症状消失时停药）

（三）抗反流手术治疗：

1.目的：阻止胃内容物反流人食管； 2.适应症：长期大剂量PPI位置治疗的患者（患者决定）；引起严重的呼吸道疾病的患者（PPI治疗欠佳者）。 3.缺点：术后有一定的并发症。

（四）治疗并发症1.食管狭窄：胃镜下食管扩张术，术后长期PPI维持治疗。 2.Barrett食管：PPI长程维持治疗；定期随访。

（五）患者教育

1.有LES结构受损或功能异常的患者; （1）白天进餐后不宜立即卧位； （2）睡前2小时内不宜进食，床头抬高15-20cm；

2.减少腹内压增高的因素：减肥、通便、避免腰带过紧；

3.避免进食使LES压降低的食物：高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；

4.避免应用降低LES药物及引起胃排空延迟的药物：硝酸甘油、钙通道阻滞剂及抗胆碱能药物等。

5.戒烟及禁酒