肺癌患者遭遇脑转移：放化疗真的这么可怕吗-- 潘绵顺教授面向肺癌患者的讲座录音笔记1016

肺癌患者遭遇脑转移：放化疗真的这么可怕吗-- 潘绵顺教授面向肺癌患者的讲座录音笔记1016

（纯记录无个人观点，偏老百姓的交流语言，仅限患者群内交流学习，谢绝转载）

潘绵顺教授：武警上海市总队医院,武警部队上海肿瘤放射诊疗中心

（前一位是韩宝惠教授，接下来）

各位患者和患者家属，以及各位病友，大家下午好！

（潘教授给台下深深的鞠了一个90度的躬）

应当说，在我很小的时候，一提到癌症，那是很遥远的事情。可是现在我们甚至在一个家庭，有肝癌的，胶质瘤的，两三位患癌症。我经常会对他们说，上帝对他们太不公平了。

但是我想，今天大家能到这里来，医生和患者，能够面对面交流，非凡的力量很大，肺癌的力量也很大，刚才韩院长也说了，全上海，每年患病大约七十万，这是个大数字，真的是个大数字。

同时，在我们的患者当中，还有一些潜在的，是患者，但是他自己拒绝承认的。为什么我要说这话？因为他很害怕。

那么小结节，我们告诉他，这个小结节可能是有问题的，我们要随访。因为粘液性的结节（这块音译，我没太听清楚，需要核实），职业病的尘肺结节，结核病的干酪样结节，我们在片子上，基本上能够看出来。可是有的患者朋友，他很恐惧，他拒绝，小结节已经知道了，需要他来检查，他拖，一拖好几个月，爆发性的生长。

所以癌症本身并不可怕。关键的是早期发现，早期的诊断，早期的治疗。

那么 我们一提癌症，治疗最常见有哪些方法？首先是手术。手术对可去除的病灶，仍然是一个根治性的治疗。 虽然我们说，肺癌它是一个病，又它不仅仅是一个病，它是一组病，是一个全身性的，系统的毛病。

所以，我们对肺癌的治疗，手术治疗是根治性的治疗，但是全身的，系统性的治疗：化疗，靶向治疗仍然是全身的治疗。论对癌症治疗的贡献，如果我们说，50%能达到临床治愈的话，20%以上手术的贡献，8%左右，是化疗的贡献，10~11%是放疗的贡献。

那么所有在手术，化疗，放疗，乃至于靶向治疗当中，对于患者的贡献，它们既是单一的，又是相辅相成的。

非小细胞肺癌患者的化疗

我们首先看，非小细胞肺癌的化疗。

这些药物（NP：长春瑞滨+顺铂；TP：紫杉醇+顺铂/卡铂；GP：吉西他滨+顺铂/卡铂；DP：多西他塞+顺铂/卡铂； PC：培美曲赛+顺铂/卡铂）我想，大家都见过，也都听说过。经常会听到老医生给年轻的医生说，含铂化疗方案。你看这些方案，没有一个不含铂的。也就是说，铂类的药物，对于非小细胞肺癌，有标准的治疗方案。

一提到化疗，大家就会想到化疗的毒副反应。最常见的一些毒副反应，打针怕痛，也是副反应阿。脉管炎的感染，肾脏、肝脏的毒性，血细胞三系（红细胞，白细胞，血小板）的抑制都是化疗所带来的一些不良反应。

那么我们就要评估，一个治疗方案的实施，不管是化疗方案，还是其他方案，我们的获益，和所产生的副反应谁大。如果说，我们获益大，就把副反应，控制在最小状态。

比如说，我们过去说天天打针，现在不需要天天打针了，是静脉插管，我们水化处理，降低肾脏的毒副反应，水化。然后我们对一些已经知道的副作用的药物，做一些预处理，比如说，现在最先进的格拉**贴片（这块音译，我没太听清楚）。明天我们要做化疗啦，今天在上臂，贴一个贴片，整个一个疗程，（可以）什么事就没啦。就这么神奇。

那么紫杉类的药物，要做预处理，已经形成共识。但是，有很多有经验的患者，实际上并不是所有的副反应，在每个人身上都体现了。有的人可能是消化系统的反应，胃肠。有的人肾毒性，有的人 肝毒性，有的人甚至三系，血小板，各种各样的反应。可是，我们不能用一组毒副反应，来代替我们治疗方案的实施不能进行。但是我们也不能不重视毒副反应。所以预处理非常重要。

中心静脉置管，已经达成共识。好多人说，插个管子，很不适应。实际上，中心静脉置管，减少了很多脉管炎的产生。现在阿，不是五年前 。我们现在临床上的置管护士，经验是很丰富的，感染发生率，也是明显、明显的减少。

那么我们长征医院的肿瘤科主任，曾经做过一批试验：甚至有些化疗的患者，上一期的化疗反应，他这一期还没开始进行，提到要去住院，他上一次化疗的毒副症候群，就已经开始体现。甚至什么，呕吐都来了，上一次化疗吐，这一次还没去化疗，开始吐了。你说是不是病人自己吓自己？不是的。

他就是上一次的毒副反应，引起下视丘的功能紊乱，产生情绪应激综合症，产生焦虑，产生不良反应的再现。那么这些副反应，我们现在，跟过去比，基本上，绝大部分是可控的。

我刚才给大家说的，胃肠道的呕吐的反应，应当说，我们可以用一张贴片。我曾经在全国肿瘤大会上，也做过这个报告，就是如何抵御化疗的毒副反应。就是一张贴片。明天要去化疗啦，我今天就在开始家里烦躁不安，不化吧，害怕，化吧，也紧张。怎么办？只要条件许可，这是我多年的经验，一颗**安定，或者是**安定（具体用法，建议可以咨询一下潘教授），可以适当调节你的情绪，改善你的睡眠，减轻化疗前的不良反应，包括情绪反应。方教授已经到了，他会给大家重点讲化疗。我们接下来看放疗。

非小细胞肺癌患者的放疗

我们接着看，非小细胞肺癌的放疗。应当说，70%恶性肿瘤，适合放射治疗，但是在我们国家，最多30%患者得到放射治疗。原因很简单，头颅放疗，脱发。胸部放疗，食管炎，胸部痛。对吧。甚至过去传统的放疗，放射性肺炎。那么这些副反应，包括我们反射治疗设备普及性不够，现在甚至我们国家，一些县级医院，还没有放疗科，放射治疗最发达的山东省，基本上每个县，有一台以上的加速器。我们医院有8台加速器。

不知道大家有没有听说，到肿瘤医院做放疗，或者到我们胸科医院做放疗，定完位的，要等几天？原因非常简单。有一大堆术后放射治疗的患者。早期非小肺癌，可以单独利用放射治疗，得到很好疗效控制。那么对于晚期的，三期的，甚至骨转移患者，我们可以通过姑息性放射治疗，也能得到很好的疗效。

刚才有的患者在咨询，我有骨转移啦，骨转移疼痛。过去传统的，遇到骨转移，用阶梯疗法，大量的止痛。实际上，用放疗对骨转移的疗效，可以达到三五天内立竿见影的效果。放疗三五天，局部性的骨转移疼痛，减轻甚至消失。

放射治疗，对于肺癌的治疗的贡献，是很大的。我们一百个肺癌患者，在整个的患病过程当中，40位以上，发生脑转移。这个脑转移，可能表现成寡转移一个，也可能多灶转移，4，5，6，7个.也可能以脑转移为首发症状，当成中风、偏瘫，到神经内科去看，到神经外科去看，回过头来发现，颅内有病灶，再来找，肺癌脑转移。也就是以脑转移为首发症状，然后才找到是肺。

那么放射性治疗的方法，对于脑转移尤其是是三维适形放疗(3DCRT)和立体定向放射治疗 (SBRT)对于肺癌本身的病变，和脑转，骨转，局灶性乃至于相关脏器都会有很好的疗效。

那么我们目前，对于放射性治疗的设备，大家最了解的是加速器。那么紧接着还要引进射波刀，伽马刀，浦东的质子刀，长海的射波刀，中山的托姆刀 。

我肺癌了，我用哪个治疗方法呢？

每个设备，都有它的适应症，也有局限性。

有人跟我说，教授，浦东的质子刀，是最先进的，我得了肺癌，是不是就用质子刀。

我认为，有一部分患者是肯定适合的，有一部分是不适合的。

局限性的，周围性的，跟大血管相关性不大的，质子刀，首选。

手术后复发，一复发，就碰上四五个病灶，曾经也做过放疗，现在再做什么治疗？首选托姆，射波，伽马刀。为什么？有过一次放射的经历 ，再做一次加速器，空间不大。健康肺，就能耐受那么点剂量，但是托姆，射波，伽马刀是精准治疗，健康的肺，损伤相对比较小。

那么至于，治疗的类型，放疗剂量，包括时间，是根据不同的设备，目的，是根治性的，还是姑息的，还是用的质子/射波，不一样，但是总剂量，我们要把握。

所以现在，我们 也主张，手术前做预放疗，再去做手术。或者手术后再做。

总之，通过手术加放疗结合，或者术前，或者术后， 或者根治性的放疗，使得我们患者的OS时间明显延长。最后两个数字，叫SBRT（潘教授指的是PPT13页的输入失误），这两个治疗，这是我们华人张玉蛟教授在美国做的科研。也就是说，对早期非小肺癌，手术和放疗疗效相当。也就是说，对于不适合手术的患者（具有高危因素、老年或拒绝手术的非小细胞肺癌患者），放疗同样可以得到很好的疗效。

当然，我们现在提用质子刀啦，SBRT啦，传统的放射治疗，传统的加速器要不要？要。

我们尤其是现在，肺上很小的病灶，你 去做个PET，可能出现淋巴结转移。那么你用刀的技术，显然不妥了。就必须要用加速器的技术，把健康组织，剂量降到最低，把肿瘤组织，剂量达到最高。

那么传统的治疗，大家见到手电筒，按钮一开照出来一道光。我们加速器，照出来是不可见的光。那你手电筒，可以从光想象一下，照在我们的病灶范围内，就是传统的，最原始的反射治疗。

那么现在技术，我们在手电筒上，再拿一个纸，一卷，把手电筒进一步聚焦，形成一个光斑，这个斑的大小，就是我们施照范围的大小。在纸的外面，健康组织，得到很好的保护。而靶区内的剂量，得到很大的提高，肿瘤得到很好的控制。

那么精准的放射治疗，提高了疗效，也降低了副反应。

通常有些患者，本来 没有症状，做了放疗，两周左右，他不敢吃东西了。中央型肺炎，照射之后，食管炎出现，他非常的疼痛。那么用现代图像引导技术，基本上，放射性食管炎患病率，下降了10%。

用刀的技术，治疗肺癌脑转移，放射性脑损伤的患病率，也明显降低。尤其是，分次治疗的 放射外科治疗。

所以放射治疗，非手术适应症的，老人患者，更适合做。

常见的副反应，因为我们的肺和食管，都在胸腔，所以放射性，会或多或少的产生食管炎，放射性的肺炎，和心脏的损伤，乃至于脊髓损伤。

但是我们现在已经知道，比如我们剂量控制在42Gy以下，Gy就是放疗计量单位。当然，不能说我定了这个剂量，肯定没有副反应了。和它的体积，有很大的关系。

当然，化放疗同步，是目前对肺癌，尤其是对对中晚期肺癌，是提倡的。但是化放疗同步，又增加了患者的毒副反应。所以对于这部分化放疗同步的患者，我们更应该注意毒副反应。

放疗前：我们一般都会告诉患者不要紧张，医务工作者在做计划的时候，会最大程度的保护好你的健康组织。

放疗中：我们在放疗的时候，为了保护皮肤灼伤，我们会有外涂的药物。施照区，口腔粘膜炎，我们也有很好的粘膜保护剂药物来预防。

出院后：疲劳怎么办？保持良好的睡眠，营养。如果疲劳反应很重，可以口服一些B族维生素，小剂量的抗焦虑，对不适感有所帮助。

总结：

含铂两药的非小细胞肺癌化疗方案目前已发展的较为成熟，其不 良反应可防可控：经典的方法，直到今天，对患者仍然有很大的贡献，即使在靶向治疗的今天，我们仍然不能把化疗束之高阁。

放疗，在肺癌整个患病过程当中，是一个很大的贡献。有三点：1）局部肺癌放射治疗，乃至根治性治疗，比如张玉蛟教授的研究，他的一期早期非小肺癌，和手术切除，疗效相当的，5年 生存率大于60%。2）脑转移，放射治疗必不可少（的考虑位置）。脑转移放疗，已经逾越了过去的外照射全脑照射。精准的肺部治疗，射波刀，伽马刀，乃至于质子刀等，是很好的治疗方法。刚才我们说，肺上多一个病灶，少一个病灶，对我们健康的威胁，不是很大。脑转移，是一件很危险的事情。我在这里告诉大家。

传统的文献，肺癌的脑转移，（中位）生存时间 ，3~6个月。但是科学发展到今天，可以有机会，到我的档案室看（武警医院） 。我的肺癌脑转移，在我这里随访，五年以上，达到60%以上。所以是非常不可怕的事情。

那么肺癌脑转移，我们不但治疗肿瘤，还保证患者认知功能降低到最小、脑损伤降低最小。

那为啥传统的放疗对脑转移不好，现在的放疗好呢？

大家知道，（传统治疗）你看不见的，患者的认知、情绪等等发生了变化。这些患者是自己不知道的，但是是患者家属可以发现的。放疗之后 两三个月，记忆减退了，情绪改变了。 而精准治疗，可以让患者的认知、情绪等获得很好的改善。

所以，我们为什么说要对脑转精准治疗？患者生存期长了，五年，六年，八年的都有。这些患者，对于家属来说首先要保证他的大脑清醒，保持良好的社会沟通能力。所以，如果你们知道身边的人，发生了脑转移，首选：精准放射外科，SBRT SRS技术。

当然不是说，所有的脑转移，都要进来，有一部分没有办法。

同时在脑转移当中，最可怕的是脑膜转移。我们现在患者生存时间长了，脑膜转移，也提到了一个很重要的议事日程。脑膜，就是包住了大脑的那层膜，发生转移。

患者剧烈的头痛，影响工作，生活，后头不痛，前面不痛，这两个部位剧痛；  呕吐，吃什么吐什么；不能用神经内科来解释的症状。比如耳朵听不见了，喝水呛了，眼睑下垂了，即使**症是正常的（这里没有听清楚），要去查查有没有脑膜转移。我们有成像技术【这里潘教授文章没出来，他的三个方向的创新参数抱歉不能放这里】，可以把脑膜转移和微小的脑转移基本找出来。

肺癌不可怕，早诊断，早治疗；在整个肺癌患者的治疗过程中，生命周期中，放化疗必不可少的过程。同时，（统计）有40%患者会发生脑转移，发生脑转移并不可怕，当前有靶向治疗，我们有精准放射外科治疗，仍然会给 我们带来良好的生活质量、生存质量、社会 沟通能力。

我们所有的放化疗毒副作用，客观存在。但是，医生对副反应会降低到最低，不要过度焦虑。如果有一片**安定，格拉**贴片，都会给大家带来获益。

谢谢大家！

提问涉及患者隐私，略。