如何做好淋巴水肿的预防与护理

淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿，慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变。

淋巴系统是我们机体免疫系统的重要组成部分，与血液循环系统一样，是一张遍布全身的网。它伴随着血管走行，吸收和过滤我们人体内的大分子物质（主要是细菌，病毒等），正因如此，它也是癌细胞最容易扩散的途径。

我们的上肢具有丰富的淋巴管和淋巴结。简单来说，淋巴管是运输淋巴液的管道，而淋巴结则是这些管道运输过程中的中转站，用来过滤淋巴液。淋巴液必须要经过淋巴结层层过滤后，才能最终回流到静脉。如果淋巴结受到损害，会造成淋巴管堵塞，整个淋巴液的回流量将会受到很大影响。

淋巴水肿多发生在机体的一个部位，最常见的是在肢体，面部，颈部及外生殖器也可发生。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一种终身的慢性症状， 实施治疗和护理后可减轻症状 ，但不能根治 ，因此预防是乳腺癌术后病人避免发生淋巴水肿的关键 。

小知识：

腋窝淋巴结的清扫（ALND）是乳腺癌根治术的重要组成部分，手术过程中皮瓣 的游离与组织的切除，不可避免地损伤上肢大部分淋巴回流通路。上肢浅深淋巴回流网联系的阻断、 胸壁与上肢淋巴交通的损伤、 上肢与颈部淋巴管的交通破坏均可导致淋巴水肿。不必要的腋静脉外膜剥离也会导致两侧淋 巴管受 损， 增加上肢水肿发生率。

前哨淋巴结活检组织检查（SLNB） 患者仍有一定的上肢水肿发生率， 虽然多数水肿程度较轻， 但其机制和预防依然需要进一步研究。

水肿分期的判断：如图

①分别测量健肢和患肢cC、cD、cF三个周径

②同一位置健肢与患肢对比

③得出数据差

例 如：健肢cC周径为19cm，患肢cC周径为20.5cm

对 比：数据差为1.5cm

淋巴水肿分级

轻度水肿：数据差为3cm以下，多限于上臂近端；

中度水肿：数据差为3cm-5cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；

重度水肿：数据差为5cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。

如何预防淋巴水肿？

1、日常注意事项

乳腺癌术后患肢淋巴水肿是一种终生的慢性症状, 虽经治疗可使水肿消退, 但却不能根治, 有时还会复发。因此,教会病人预防患肢淋巴水肿的方法及掌握识别能力尤为重要 ,特别是一些生活常识不能疏忽，2003年美国淋巴水肿网站提出了预防上肢淋巴水肿指南：

2、饮食护理

肿瘤病人应给予富含蛋白质、维生素、高热量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。同时，淋巴水肿病人宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量，尤其是高血压等有其他慢性病的乳腺癌病人。

如何应对淋巴清扫术的后遗症？

腋窝淋巴结清扫可能产生的并发症主要有区域皮肤神经感觉异常以及上肢水肿。其中，上肢水肿是最重要也是患者感觉最不适的并发症。

这种水肿可以分为急性期和远期两种，急性期一般是在术后的一周到两周内发生的。

一、急性水肿

在接受乳腺癌治疗后都可能一时性出现短暂的淋巴水肿，此时的淋巴水肿大多都能自行消退，可以通过术后的康复锻炼、如按摩操、锻炼操等进行缓解。

1、术后1-3天（卧床阶段）

练习伸指、握拳和屈腕运动。

2、术后3-5天（负压吸引阶段）

练习坐位屈肘运动。

3、术后5-8天（胸带松解阶段）

练习用患侧手摸对侧肩及同侧的耳朵。

4、术后9-13天

练习患侧上肢伸直、抬高和内收、屈曲，肩关节抬高至90度，达到平肩水平（可由家属或护士协助）。

5、术后14天

二、淋巴水肿的远期并发症

拒不完全统计，进行腋窝淋巴结清扫后，产生患侧上肢淋巴水肿是一种终身的慢性疾病，一旦发生，不能根除只能缓解，淋巴水肿的诊断一旦成立，患者需要终身治疗，治疗方法一般分为两种，一种是保守治疗，另一种是外科手术治疗。

（ComplexDecondestive Physiotherapy，综合消肿疗法，英文简称CDT）CDT由专业训练的淋巴水肿治疗师提出，目前被认定为乳腺癌术后上肢淋巴水肿国际护理标准的综合治疗方案。

为了将淤积淋巴液导向可以排泄和减轻水肿的区域，CDT 包含4个部分依次为徒手淋巴引流（MLD）、细致皮肤护理（meticulous skin care）、加压治疗（compress therapy）及运动锻炼（exercise）。

A、徒手淋巴引流（MLD）

该疗法由Emil Vodder于1936年发明，主要在于以圆周运动方式按摩从而刺激淋巴系统的“吸收”功能。

不仅需要按摩淋巴结，同时沿着主要和次要的淋巴途径也要进行按摩。后者是淋巴引流途径，当主要的淋巴途径清除出现困难时有助于消除过剩的淋巴液。在正常情况下，淋巴管内的淋巴缓慢而不断地向心流动。流速相当于静脉血的1/10左右。正常人在静息状态下，每小时约有120毫升淋巴液回流静脉。到底是什么是向心呢？看下图

B、绷带加压治疗

绷带的多层加压作用有Laplace’s法则来表示，它将所有影响到传送到皮下的组织的压力因素结合在一起进行表达。

Laplace’s法则：P=TBn/Ra

C、空气波（IPC）治疗仪治疗

对于淋巴水肿的非手术治疗，功能空气波（IPC）是目前比较流行也是效果非常好的治疗手段，智能化程度高，使用者在家、出门旅行均可携带并独立操作使用。

模拟手法淋巴引流（MLD），通过按摩加压刺激皮下淋巴管的开放、吸收、运输。施加从远心端到近心端间歇性压力，促使静脉与淋巴回流，改善淋巴循环状况，减轻水肿。

D、皮肤护理

皮肤护理是整套淋巴水肿CDT治疗中重要环节之一，皮肤淋巴管炎或者是蜂窝组织炎是淋巴水肿常见的并发症，也是加重病情的主要诱因。淋巴水肿皮肤的另一个重要病理改变是上皮角化、粗糙和纤维化。忽视患肢的皮肤护理，会增加皮肤感染的几率。

E、运动锻炼

术后的康复主要依靠康复操的锻炼。通常，护士会在患者出院前，知道患者如何进行康复锻炼。康复锻炼要循序渐进的，不能操之过急，否则会适得其反，影响康复。

1、手指运动

术后当天回病房后，用枕头垫高患肢，使患肢紧贴胸壁。清醒状态下，依次屈伸手指，即做数手指动作。术后第一天做5指同时屈伸，握拳动作。每日3次，每次10-15分钟。

2、肘部运动

术后第一日逐渐过渡为坐位后转动手腕部，可做小幅度肘部屈伸运动。手持握力球做屈腕运动，屈肘运动。每天3次，每次10-15分钟。注意：手持握力球时应用力。

3、头颈部运动

上下抬头，左右摆动，头部旋转，此套动作每天3次，每次10下，每下维持3秒。

1、梳头运动

用患侧手持梳子梳头，不要倾斜，肘部抬高，保持自然位置。每日3次，每次3分钟。

2、上臂运动

为保护患侧伤口，运动时用健侧手托住肘部，做患侧上肢上举过头运动，每日3次，每次3分钟。

3、臂膀运动

开始时用健侧手给予协助，将患侧手放于枕部，触摸对侧耳朵。逐渐将患侧手摸对侧肩。每日3次，每次3分钟。注意：开始肩部运动时，患侧上肢不外展。

1、耸肩运动

手臂放松，将肩膀提起靠近耳朵后慢慢放下，如此循环。

2、绕肩运动

肩膀放松，使肩部缓慢前屈、后伸、外展。

3、手臂摇摆运动

双手交叉左右摆，高度逐渐上升，直至与肩平。

4、肩部旋转运动

耸起肩膀 ,靠近耳朵 ,然后向后向下旋转肩部 ,同时做深呼吸。向前向后重复做相同的次数。

5、爬墙运动

使手掌贴于墙壁，开始时指尖平双臂的高度，然后利用手指的屈伸活动，使上肢向上移。

每天练3次 ,标记下每次所能达到的高度,力争每次练习都较上次有所提高。

6、摸头运动

练习患侧手掌至颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸，即患肢内收、外展，向前抬高伸展，逐渐上举等活动。

7、摸对侧耳运动

争取患侧手臂能越过头顶摸到对侧耳朵。

1、上肢旋转锻炼

将患侧上肢自然下垂 ,自身体前方或侧方前、后、左、右摆动或画圈，逐渐增大转圈的直径。这可增加腋窝的活动度。

2、肩部旋转锻炼

将手指置于肩关节上，缓慢抬起肘关节，顺时针及逆时针转动手臂。

3、后伸功能锻炼

双下肢自然下垂，以单手或双手置于躯干后方，然后曲肘关节手向上放置于后背肩胛骨水平。

4、外展功能锻炼

双上肢先平举，然后外展，再双手叠加于脑后，两肘在前面开合。注意保持两肘高度一致，以免术后瘢痕挛缩影响患侧肩关节外展。

5、上肢移动锻炼

平躺在床上或地板上 ,用垫子或枕头垫在头肩部 ,双手握在一起 ,肘部伸直 ,抬上肢靠近头部 ,缓缓放下 ,重复做。

6、绳子练习锻炼

把一根绳子系在关闭的门把上。用做过手术一侧的手抓住绳子的一端,自肩部以下整个上肢做旋转 ,改变旋转的半径 ,确保每种半径下的练习都做相同的数量。

可通过靠近或远离门来改变旋转的半径 ,重复练习 ,渐渐地增加旋转的半径和次数。

7、滑轮运动锻炼

双手握住系在头部以上高度的杆子或滑轮上绳子的两端，双手轮流拉动两边绳端。

先用健侧将绳子向下拉，使患侧抬高，直到略感不适为止，再用患侧拉绳子抬高健侧，直到使患侧自然下垂。

8、举杆运动锻炼

取一根长直杆，双手握杆，分开双手距离大于肩宽，使手臂伸直，举过头顶。

屈肘使杆落于脑后颈部，之后再上举，越过头顶，伸直手臂，直到落回自然下垂。