传导阻滞判断房颤消融成功并不可靠

     近期发表在《JACC: Clinical Electrophysiology》的一项小型单中心研究显示，传入和传出阻滞可能并非是房颤导管消融术成功的理想判断指标，这也解释了房颤射频消融术后复发率较高的原因。

美国哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院Gregory F. Michaud教授及其团队发现，即使出现了传入和传出阻滞，也不能代表已经完成了射频消融的连续电传导屏障。

该研究纳入了30位接受肺静脉隔离的房颤患者，在出现传入阻滞和完成射频消融隔离环后，评估肺静脉起搏可兴奋性。

结果显示，62%的肺静脉在射频消融隔离环未完成时，就出现了电冲动传入阻滞，而此时肺静脉隔离环尚有超过10mm的明显间隙。只有38%的肺静脉在彻底完成射频消融隔离环之后，才出现传入阻滞。

该研究提示，使用传入和传出阻滞作为房颤射频消融的终点显然是不合适的，由此引起的术后复发常与肺静脉传导恢复相关。

巴西的André d'Avila教授及美国的Arash Aryana教授在随刊评论中称，急性肺静脉传入和传出阻滞本身并不是射频消融结束的充分条件。由于肺静脉传导恢复是房颤射频消融术后复发的重要机制，该研究发现与既往临床经验，以及业已发表的房颤肺静脉隔离的长期效果相一致。GAP-AF及EFFICAS I研究均表明，射频消融术后常出现肺静脉传导恢复。

研究人员发现，完成肺静脉隔离环后出现传入阻滞的患者射频消融时间较长。提前出现传入阻滞的患者平均射频消融时间为18.6 min，而完成肺静脉隔离环后出现传入阻滞的患者平均消融时间为22.7 min（P=0.015）。

此外，提前出现传入阻滞的患者，左右肺静脉隔离环的间隙分别为17 mm与20 mm（P=0.198）。

当肺静脉隔离环还存在很大间隙时，为何会出现传入阻滞，其机制目前仍不清楚。Michaud教授称，在射频消融环完成之前出现的传导阻滞可能是因为组织水肿、损伤等原因，其可以改变肺静脉组织的电兴奋性。但是，这仍然无法解释为何有些肺静脉更容易出现暂时性损伤。此外，另一个可能的原因是，肺静脉缺血或梗死，这可能会造成永久性的兴奋缺失。
    Avila教授及Aryana教授称，使用压力感受技术直接测量消融导管接触压力，可能会进一步改善射频消融效果。此外，沿肺静脉隔离线持续起搏刺激以确保无兴奋性，或可提高房颤射频消融远期成功率。

腺苷可能是一种对发现潜在传导有帮助的药物。样本量500多例的ADVICE研究发现，房颤消融术中腺苷指导肺静脉隔离，可使远期房性心律失常发生风险降低27%。而在样本量2000多例的UNDER-ATP研究中，腺苷指导肺静脉隔离并未降低远期房性心律失常发生风险。

在房颤射频消融术中应用腺苷指导肺静脉隔离，是否能够带来临床获益，目前还存在争论。最新的研究已经提示，仅传导阻滞本身并非持久肺静脉隔离的可靠指标，我们需要新的方法在术中判断射频消融手术的成功。