医生制定抗癌方案时， 需考虑哪些因素？

              医生制定抗癌方案时，需考虑哪些因素？

从这一章开始，我们开始具体介绍和乳腺癌相关的主要治疗方法。

从整体方法上来讲，治疗乳腺癌的方式和其它肿瘤类似，主要是下面几类：手术，化疗，放疗，内分泌治疗，靶向治疗，免疫治疗等。

医生会从这些治疗工具中，选择不同的手段。一位优秀的医生在做决定的时候，随时都需要平衡两个方面：一方面选择有针对性的强有力疗法组合，尽量杀死肿瘤细胞，另一方面要减少不必要的治疗，降低对患者身体的伤害。

一般而言，治疗方法选择，主要取决于几个方面：

·      乳腺癌的类型

·      乳腺癌的分期

·      患者年龄和整体健康状况

·      以往治疗方案和效果

·      患者个人意愿

因此，两位乳腺癌患者，可能会使用完全不同的治疗方法。

把乳腺癌治疗方法再归纳一下的话，可以分为局部治疗和系统治疗。

局部治疗包括手术和放疗，它是为了有效去除某个部位（乳房，淋巴等）的肿瘤，或者防止肿瘤在局部复发。

系统治疗包括化疗，内分泌治疗，靶向治疗，免疫治疗，它基本都是药物治疗，能随着血液循环到达全身，杀死可能转移到其它器官和组织的乳腺癌细胞。

对于乳腺原位癌，通常“保乳手术+放疗”或“乳房切除术”这样的局部治疗就可以治愈。国外的研究数据越来越支持“保乳手术+放疗”的治疗方法。有时候，医生会在局部治疗后，再进行一段时间的内分泌治疗，来进一步降低复发概率。这类患者通常不需要化疗。

相反的，对于晚期转移的乳腺癌，除了手术和放疗，就必须要使用系统治疗了。下面就是一些最常使用的乳腺癌系统治疗药物。

化疗药物：这类药物基本原理是杀死快速分裂的细胞。

用于乳腺癌治疗的化疗药物有很多种，包括蒽环类药物（如多柔比星），紫杉类药物（如紫杉醇），抗代谢类药物（如吉西他滨）等等。通常医生都不会使用单一化疗药，而是用药物组合。因为副作用或疗效原因，同一位患者有可能中途需要换药，所以从开始到结束，用到4种以上不同化疗药也很正常。

内分泌治疗：这类药物基本原理是抑制体内激素活性。

对于激素受体（ER或PR）阳性的患者，癌细胞的生长通常依赖激素活性，因此内分泌治疗是非常重要的治疗方法。根据绝经与否，耐药与否，患者使用的药物会有不同。最常见的内分泌药物是他莫昔芬（也叫三苯氧胺）  。除此之外，还有芳香化酶抑制剂（比如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑等），氟维司群，戈舍瑞林等。

靶向治疗：这类药物基本原理是抑制癌细胞特异（过高）表达的基因活性。

靶向治疗在乳腺癌治疗中越来越重要。最早开始使用的靶向药物是针对HER2阳性乳腺癌的HER2靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀），帕托珠单抗等。

近年来，新型靶向药物的出现给其它乳腺癌亚型患者也带来了福音，其中最重要的包括CDK4/6靶向药，比如Palbociclib（商品名：Ibrance），它和内分泌疗法组合使用，对激素阳性患者治疗效果很不错。

还有PARP抑制剂，比如Olaparib（商品名：Lynparza），给携带BRCA1/2突变的患者带来新的希望。严格意义上来讲，内分泌治疗也算靶向药物，但习惯上通常单独作为一类。

免疫治疗：这类药物基本原理是激活体内自身免疫细胞，来攻击癌细胞。

免疫治疗是近年来最热门的话题之一，尤其是PD1抑制剂，对于黑色素瘤，肾癌等效果很明显。但这类药物在乳腺癌里整体效果不够理想，有效率低，目前不可能成为主要治疗方式。不过对部分患者，如果其它疗法效果不佳的情况下，免疫疗法的临床试验或许值得参与。比如，针对难治和复发的三阴性乳腺癌，PD1抑制剂在临床试验中有效率是15%-20%。

总之，乳腺癌的治疗是典型的精准医疗。医生可选择的方案很多，需要根据不同患者的情况来具体权衡，争取达到最佳效果。对于不同的治疗方法优缺点，以及最有效的针对人群，我在后续的章节还会各自具体展开讨论。

最后， 说起乳腺癌的治疗，还有两个概念需要解释，就是辅助治疗和新辅助治疗。

乳腺癌的辅助治疗（Adjuvant Therapy），是指在手术过后，对患者的进一步巩固治疗。它目的是杀死可能存在的残余癌细胞，尤其那些已经转移到淋巴结或其它器官，但无法检测到的癌细胞。研究表明，辅助治疗可以显著降低肿瘤复发风险。根据不同的乳腺癌亚型，可能使用放疗，化疗，内分泌治疗，靶向治疗等。如果使用化疗，通常都是使用两种以上药物的组合疗法。

乳腺癌的新辅助治疗（Neoadjuvant Therapy），是指在手术之前，给患者的治疗方法，通常是化疗，内分泌治疗或靶向治疗。

新辅助治疗的概念始于20世纪70年代，主要目的是为了帮助更好地完成手术。比如，有的肿瘤体积太大，无法直接实施保乳手术，只能实施乳房全切。但在使用药物进行新辅助治疗后，通常肿瘤可以大幅缩小，这就为完成保乳手术提供了可能性。还有的时候，肿瘤细胞转移到了腋下淋巴结，造成肿大，用新辅助治疗也可能缩小转移灶，让手术切除效果更好。

每位患者都要记住的一点，是无论是辅助治疗，还是新辅助治疗，都是因人而异，因病而异。对于HER2阴性乳腺癌，通常化疗和内分泌治疗是主力，而对于HER2阳性乳腺癌，一般都需要使用曲妥珠单抗或帕托珠单抗。