分享 四

第三节 两位幕后英雄：影像&病理

二、教你几招：拨云见日看报告
检查做好了，报告要怎么看呢？......给医生看！哈哈，开个玩笑，当然，是要给医生看，但往往给医生看完医生只会告诉你一个结论，并没有时间去给你解释报告里各种指标所代表的意思，这里简单介绍几个重要关键知识点，掌握了它你就可以快速看懂报告了。

1、影像学报告
其实影像学报告总体来说是比较能看得懂的，因为大多是中文。所以在这里我不想过多详细解释各种专业医学名词，我只重点介绍一个知识点，它就是——BI-RADS分级，因为无论医生在影像中看到了什么，她最终都会通过这个分级系统将她的结论提示在报告的结论栏中，因此无论B超还是钼靶报告里面写了多少具体描述让你捉摸不定，其实你只需要看这个结论，就可以知道有没有问题，问题严重与否。

BI-RADS（Breastimaging reporting and data system）即美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”，单说就是用于判断良恶性程度的分级标准，现在大多数医院都已经采用这一分级标准，具体代表意思详见下表：

0级：需要召回，结合其他检查后再评估。注意，这里不是代表良性、正常，而是说明信息不充分，无法定性，需要做进一步检查。
v I级：未见异常。
v II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。
v III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。这一级恶性的比例小于2％。
v IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。在这一级里，又会按严重程度进一步细分三个等级。
1) IVa级：倾向恶性可能性低。
2) IVb级：倾向恶性可能性中等。
3) IVc级：倾向恶性可能性高。
v V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。
v VI级：已经由病理证实为恶性病变。

所以，一般来说，如果当你的报告结论为当IV级及以上时，你就需要引起重视，赶紧找医生，因为，它有可能是不太好的东西，需要进一步通过活检或其他手段来确定它的性质。

2、病理报告
病理报告是判断肿瘤性质的“金标准”，说白了，就是病情究竟如何，医生要如何制定具体治疗方案，如何用药，主要就是根据病理报告来进行。一般来说活检的病理报告相对简单，除了简单的定性（是不是癌，何种类型的癌），还会有一个免疫组化报告，如果医生觉得你的情况适合立即手术，通常有了穿刺的定性报告就可以制定手术方案了，如果肿块较大，或情况比较复杂，术后还会根据切除的完整肿块出一个更为详细的大病理，再根据大病理决定后续的治疗方案。但如果医生评估下来觉得你的情况不适合立即进行手术，那么医生就会根据穿刺的检查结论来确定后续将需要采用的治疗手段，比如化疗。这里因为考虑到章节的完整性，就把病理作为一个完整的部分一并先介绍了。

这里先多说两句。作为患者或家属，病理报告看不看得懂，需不需要看懂，不同立场、不同性格特点的人答案可能莫衷一是。作为医生，可能他们会觉得不太需要患者了解这里面的内容，一来没时间解释，解释不好有时候反而给患者带来心理压力；二来，这都是给医生出具诊疗方案用的，患者的任务是乖乖配合治疗；当然作为患者本身，也有部分心理脆弱的，怕知道越多，心情越差；但我个人体会是，生病了，自己多掌握点相关医学常识，不仅可以摒除误区，少走点弯路，而且能够比较客观真实的了解自己的病情，更好的理解医生的治疗方案，帮助你积极配合治疗，更有勇气战胜治疗中的困难，增强战胜病魔的信心！

所以闲话就不多说了，进入正题，这段内容相对会枯燥点，但都是干货。

手术的病理报告分为两大部分：一部分是病理科医生根据手术切除的组织在肉眼和显微镜下根据形态给出的病理诊断，比如：肿瘤性质、肿瘤大小、淋巴结转移情况、脉管侵犯、组织学分级等等，它主要是用来评估你的病情进展程度；另一部分则是细胞分子学的免疫组化报告，上面记载了肿瘤组织分子情况，比如激素受体情况、HER2/neu表达水平、ki67表达情况等等，这个就像肿瘤细胞的个性特征分析。肿瘤的个性特征决定了具体需要使用哪些武器手段，但具体每种手段使用的剂量、强度就要综合看第一类报告了。简单打个比方来说就是作战要派陆军、海军还是空军需要看免疫组化报告来确定，但具体要派多少队伍上去，那就要综合评估你的肿瘤大小、脉管、淋巴等情况了。

v 肿瘤组织形态病理报告关键指标解读：
病理报告中虽然指标众多，但其中对预后影响比较大的因素主要有以下几个方面。
1、肿瘤性质，具体病理类型： 乳腺癌的病理类型众多，但依据癌细胞对周围组织的侵犯程度和远处转移可能性的大小而言可大体分为：(1）非浸润性癌，又称原位癌、导管内癌，指癌细胞局限在乳腺导管上皮基底膜内生长，癌灶没有向导管外侵犯。所以如果你很幸运是原位癌，基本不要化疗的，手术好基本就可以安安心心继续正常生活了。（2）早期浸润癌，是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破导管上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。（3）浸润癌，癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，一般不太幸运的都是指这种了，也就是我们通常意义上的癌！

2、肿瘤大小：这是最直观的一个指标了，一般来说大当然比小要差一些，但也不绝对，因为肿块大，但性质未见得一定很恶劣，也许它虽然个大，但是个怂货，纸老虎也说不定，因此还需要结合其他指标一起来看。

3、淋巴结转移情况：腋下淋巴结转移了比没有转移要差，理论上转移数量越多情况越差，但手术都会清扫干净的。如果是术前化疗的，有的病理报告还会有一个淋巴情况的具体分类指标：提示伴化疗反应，或无化疗反应。这个指标是指化疗对淋巴结是否有影响，如果有影响，则归入伴化疗反应类，如仍为阳性，意味着化疗后，里面仍残留癌细胞，如为阴性，说明已经没有癌细胞了；提示无化疗反应，则说明化疗对淋巴结没有产生影响，化疗不敏感，淋巴结阳性说明癌细胞仍躲在里面，阴性则说明癌细胞没有光顾过。

这些只是病情客观状态的展现，并不完全代表预后，淋巴有转移并不可怕，可怕的是不能积极配合医生。努力做好足疗程、足剂量的规范治疗，才有可能获得更好的治疗效果，降低复发转移风险。

4、组织学分级：首先，这个不是分期哦，很多人把这个和病理分期会搞混淆，所谓一期、二期、三期分别是百分之多少的五年生存率，那个是病理分期，不是这个指标，这个指标是对肿瘤细胞分化情况、恶性程度的一种评价体系，要想知道这个分级具体怎么分的，这里面学问就大了，如果不打算去病理科某个职位，其实也没必要了解太清楚，反正大体结论就是定级越高，恶性程度越高，越不好。但你即便不幸就是三级其实也不必那么悲观，因为它一共就分了三级，三级的人多了，它只是说明敌人相对强大，我们武器弹药需要用得足一点，医生会多拿点装备出来的，所以积极配合治疗是关键！

5、病理分期：既然刚刚提到了病理分期，这里我只想简单说下我对这个指标的态度，而不想详细介绍，因为这真是个非常让人郁闷的指标，在学术上它直接关联五年生存率，但五年生存率它只是针对群体，对医生、对医学研究是有意义的，但对患者个人而言，没有概率说，因为无论你是几期，对你来说只有0和100%两个概率，你即便是晚期，也不是100%的概率，即便概率在99%，谁说你就不能成为那1%，何况现实远没那么严酷。所以不要纠结，更不要病友间相互比较，你不是最惨的那个，同时也考虑下别人的心情。其实有些医院现在已经不在病理报告上写这个指标了，我个人是赞成的。

这个指标唯一的意义就在于告诉你，如果你是早期，你大可安下心好好过后面的日子，自己当心点，一般没事；如果你情况比较严重，那就积极配合治疗，千万不要太任性，不要化疗坚持不了不要做，这个药副作用大不想吃，那个针好怕不想打，听医生话，进行了正规的规范治疗，活得好好的大有人在！

当然，现实中还是架不住总有人喜欢问，或者就是想了解清楚自己究竟病情如何，属于几期，所以，在本文最后我会附一个现在临床上使用的TNM分期法，这里就不详细介绍了，有兴趣的可以在后面附录中自行查看。

6、癌栓：这个指标也是个容易让人困惑或产生误解的概念，有人会认为脉管内见癌栓就意味着出现转移，这其实是误解。癌拴其实是肿瘤细胞生长形成血凝后，随血流附着在血管壁上的组织，它提示肿瘤细胞可能已经随着血流进入循环系统，使得未来远处转移的危险性有所增加，简单说就是告诉你，“这里我来过！”所以一般后续需要进一步配合化疗，通过血液中的大扫荡清除余孽。

v 免疫组化报告关键指标解读：
和肿瘤组织形态报告不同，那份报告主要是用来判断病情进展程度，而这份报告主要是用来分析肿瘤性质特点。如果你见过免疫组化报告，就会发现这个报告的门槛貌似就要高太多了，如果说前面的报告我不讲，你凭猜也能猜出个大概，但这个报告我不讲，估计对你来说只能是天书了，哈哈——因为里面没有中文字！但如果你要是掌握了其中关键，其实分分钟就能掌握其中要义。其实整份报告中比较关键的主要就是ER、PR、Her-2、ki67这四个指标，其他细的小指标你就不要理会了，那是医生看的，你能弄懂这四个关键指标，足够了。下面就简单解释下：

1、ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）：有没有注意到“受体”两个字，它们不是指你体内的雌激素、孕激素水平，而是指你体内肿瘤细胞“接受、依赖”雌激素、孕激素的水平、程度，受体阳性意味着肿瘤细胞需要依赖雌激素或孕激素才能生长，反之，阴性则意味着其生长是不依赖激素的。乳腺癌之所以现在总体预后非常好，就是和肿瘤细胞的激素依赖性有关，这也正是内分泌治的原理所在，所以千万不要忽视内分泌治疗，虽然它可能有点烦！

2、Her-2（Cerb-2）：人类表皮生长因子受体，它是一种原癌基因，在肿瘤的增殖和转移过程中起到了非常重要的作用，前面其实已经有提到过。如果这一指标过度表达，呈阳性，就说明癌细胞恶性程度更高，侵袭性更强，进展更快，相对更容易发生复发、转移，是个有点令人讨厌的指标。但问题来了，什么情况下算阳性呢？“ ”就代表阳性吗？不是的。对于Her-2指标 “ ”才意味着肯定是阳性，如果是“ ”，则需要通过另外一种叫FISH（荧光原位杂交法）的检查方法进行进一步的检测，如果结果显示有扩增则为阳性，无扩增则为阴性。如果是“ ”或“-”则大概率基本可以肯定为阴性。

不知道大家有没有发现一个问题，为什么要用两种方法来判别这个指标的性质，哪种方法更为准确呢？当然是FISH法，聪明的你有没有答对啊？免疫组化染色检查法（IHC）是通过人工染色后，在显微镜下进行肉眼着色细胞比例判断，因此可能存在一定误差，尤其是对中间段，也就是 情况下，细胞是否存在过度表达没法准确判断。而FISH法是通过大样本细胞培养，看DNA的复制情况，需要比较精明的仪器，结果比较客观，人为误差比较低，所以它是确认Her-2基因有没有过度表达的最终标准。之所以搞这么复杂的原因，主要是它比较贵，做一次要2000多，而且也比较费时间，所以，为了更经济实惠点，医院并不会让所有患者都做，而是只针对需要进一步判定的患者才需要花这笔钱。

但这个钱花得是值得的，因为这个指标和预后有着非常大的关系，要知道，在没有专门针对这个基因突变的靶向药物——赫赛汀（曲妥珠单抗）的诞生以前，Her-2阳性的乳腺癌患者的五年生存率可是一个非常惨淡的数字，是它极大的改善了这一群体的整体预后。虽然它真的很贵，但确实是好药，救命的药。所以，如果你家里经济不宽裕，建议更要想清楚，好钢放在刀刃上，千万别把钱糟蹋在其他地方，所谓的中医、秘方、保健品啥的起不了啥实质性作用的。

3、Ki-67：这个指标是肿瘤增殖相关标志物，其数值越高表明肿瘤细胞越活跃，虽然看似癌细胞更为凶险，但相应的，化疗效果也会比较好，因为化疗药物的正是捕捉细胞高增殖性这一特点进行扑杀的，而且经过对比研究发现，很多人化疗后ki-67指标会迅速下降。

通过这个几个指标的分析，医学研究者们发现虽然同为乳腺肿瘤，但由于它们的不同特性，在治疗的方法上需要区别对待，于是，根据对付它们的不同策略、手段，另一个重要的概念就出现了——分子分型。

目前根据不同的治疗策略，将乳腺癌分为4种分子分型，分别是：腔面A型（luminaA）、腔面B型(luminaB)、HER-2过表达型以及基底样型，也叫三阴性乳腺癌。

（1） 腔面A型： ER、PR强阳，HER-2阴性，同时Ki67很低——内分泌治疗
如果你是这种类型真的是要恭喜你了，因为它恶性程度相对较低，疾病进程较慢，早期这种类型往往仅进行内分泌治疗就可以。常碰到有病友非常纠结，说我是浸润了啊，我是癌啊，不要化疗真的可以吗？是的，就是可以不要化疗！如果你是这种类型，内分泌治疗效果不输化疗，而且往往比化疗效果更好，道理前面讲了，没完全懂可以可以回过头再去看看对ER、PR、ki-67几个指标的讲解。当然，治疗方案是医生综合评估够确定的，需要看你是否有其他高风险因素，比如淋巴结有转移情况、太年轻等等，所以这里只是讲治疗原理，不是开方案，如果医生仍然建议你化疗，你最好和医生充分沟通，听取医生意见；

（2） 腔面B型：ER和/或PR呈阳性，Ki67较高，无论Her-2何种表达——内分泌治疗 化疗或联合靶向。这种类型总体来说是属于治疗手段非常多的一种类型，有人说自己啥啥都用了，上全套了，基本都这种类型了。所以，如果你是这种类型的，就咬咬牙，坚持下，都做了也就没有遗憾了，保险系数杠杠滴，加油！就是比较费钱。

（3） HER2过表达型：ER、PR均为阴性，HER-2阳性——化疗 靶向
这种类型主要采用化疗联合靶向药物（如赫赛汀）治疗，而且赫赛汀其实才是关键，化疗其实某种意义上只是配合，通俗点比喻就像是药引子。赫赛汀的使用三原则是：用比不用好、早用比晚用好、用足比用不足好！

（4） 三阴性乳腺癌：其特点是ER、PR和HER-2三项指标均阴性——化疗

这种类型目前主要靠化疗。认识不少病友一提到自己是三阴就非常焦虑，觉得自己是不治之症。其实现实未见得那么悲观，研究发现很多早期的三阴性乳腺癌患者预后并不差，化疗做到位仍然是可能做到完全治愈的。而且怎么说呢，凡事都可以两面看，这种类型是既省银子又省事啊，如果能安然度过前三年，后续复发转移风险会急剧下降，不用一辈子提心吊胆哦！

分子分型的意义只是告诉你，你属于哪种类型，你适合用哪些治疗手段，和你将来预后没有直接必然联系，无论哪种类型都有很多成功的案例，也会有不幸的“万一”。不同类型之间真心不用相互比较，不过是个围城罢了，没药吃的羡慕有药吃，有药吃的又担心这个副作用、那个不舒服，反倒羡慕别人不要吃药，所以就不要自己给自己找别扭了。这里只是给大家普及一下基础知识，希望大家能更好的理解医生的治疗方案。


3、专属于你的个体化治疗
检查做清楚了，作战地图绘制好了，武器、弹药粮草也有了，就能把肿瘤君彻底消灭吗？——打仗不是“秀肌肉“，一切的准备都是为了战略、战术的更加科学、合理、有效！医生会制定怎样的治疗方案才是好的，才是合理的，这是医生研究的范畴，具体到每种治疗手段、后面的章节里会有详细的介绍，在这里我只是想稍微花一点笔墨告诉你，每个人的治疗方案都是为你量身定做，是你专属的“个体化治疗”，因此不要简单的和别人横向去比较，方案没有最好，只有最适合！因此特别提醒大家看了这节内容千万不要去按图索骥，不要自己给自己当医生！

在你看来相似的病情，为何治疗方案却不尽相同？为什么她用那种药，我用这种药？为什么我是立刻手术的，而她需要先化疗？为什么我做的保乳手术，而她要全切？......因为你不是她，你们完全不同！

所以，如果你对你的治疗方案有困惑、有疑虑，正确的途径是和你的主治医生进行沟通，听取他的意见，如果他的解释、他的方案思路仍然无法获得你的信任，无法获得你的认同，那么我建议你最好在治疗还未开始前，或治疗没有完全结束前，赶紧寻找更专业的医院、更权威知名的专家，听听他们的意见，而不是简单的在病友中打探她们的方案、比较她们的用药，反过来要求医生为你更换你认为”更好的“的方案。

癌症治疗是条单行线，没有回头路好走，遗憾一旦造成就是生命的代价，很难弥补和挽回。现实生活中常常见到一些在医生看来本该完全可以避免的心痛，但往往是因为沟通上的不充分，一些通常认知上的误区、周遭的传言，干扰了患者和家属的判断，没能听从医生的合理建议，或者压根没找对医生。希望这些内容对你客观准确了解自己的病情，理解医生治疗方案能有所帮助，配合医生做好治疗。

最后，告诉大家一个我看病的经验心得，那就是”滚蛋吧，肿瘤君“里的一句话——找个好医生，他负责治病，你负责相信他！


附：乳腺癌的TNM分期系统
TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统：
1、T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示；
2、N指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N3表示；
3、M指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。
在此基础上，用TNM三个指标的组合（grouping）划出特定的分期（stage）。

乳腺癌TNM分期（2009年AJCC第七版）
临床分期表
0期 TisN0M0
I期 T1N0M0
IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0
IIB期 T2N1M0 T3N0M0
IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0
IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0
IIIC期 任何T，N3M0
IV期 任何T任何N，M1

1. 原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能确定。
T0 没有原发肿瘤证据。
Tis 原位癌：
Tis 导管原位癌
Tis 小叶原位癌
Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块(注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类)
T1 肿瘤最大直径≤2cm
T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm
T1a 肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cm
T1b 肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cm
T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cm
T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cm
T3 肿瘤最大径＞5cm
T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
T4c 同时包括T4a和T4b
T4d 炎性乳腺癌

2. 区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移

3. 远处转移 （M）
Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移

* “临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。