免疫科大夫谈激素

　　激素的作用副作用，和药物的结构，这些对医生很重要，但是对患者来说，更重要的是怎么去服用激素。这个话题很宽泛，因为激素的使用范围太广种类也比较多。我是一个免疫科的大夫就先从我最熟悉的说起吧。

　　当一个病人确定要用激素治疗的时候首先我们要确定的是激素的治疗计划有多久。

　　我们看看激素应用中有许多似是而非的问题，例如：

　　一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？

　　泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？

　　一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？

　　每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？

　　如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。

　　但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。

　　对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。

　　而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。

　　选用哪一种激素？

　　激素类药物按其作用时间的长短分为：

　　短效激素：可的松、氢化可的松

　　中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙

　　长效激素：地塞米松、倍他米松

　　改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等

　　复方制剂：泰必治

　　长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。

　　中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。

　　短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

　　如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？

　　首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。

　　因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。

　　每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。

　　如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。

　　如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。

　　将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。

　　因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。

　　因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！

　　临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。

　　康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。

　　由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。

　　因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。

　　但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1～2次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。