进展期胃癌新辅助化疗的临床实践与面临的问题（三）

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来源:觅健 2014-08-26 12:02:26

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发表者：南京军区总医院普通外科　　主任医师教授　　李国立

（接上篇）

3，疗效的评价：毋庸质疑，观察对生存率的影响是评价新辅助化疗效果无可争议的指标，但观察生存率相关指标所需周期太长，对临床及时总结积累经验、更正治疗方案不利，所以影象学、组织学等的评价是便捷、直接的客观指标。其中CT简便，经济实用，可以观察肿瘤及转移淋巴结的横断面，计算治疗前后肿瘤大小的变化，是评价治疗效果最常用的方法。目前对疗效的评价常用的标准有RECIST标准（response evaluation criteria in solid tumor，实体瘤反应评价标准）和《日本胃癌处理规约》中对放化疗效果评价标准。RECIST标准是2000年西方多个肿瘤研究工作组在1979年WHO评价标准的基础上制定的，计算治疗前后所有可测量病变长径的和进行比较，病变完全消失，持续4周以上为完全缓解（CR：Complete Response）；缩小30%以上，持续4周以上为部分缓解（PR: Partial Response）；增加20%以上为病变进展（PD：Progressive Disease）；达不到PR和PD的标准者为稳定（SD：stable disease,）。《日本胃癌处理规约》中的方法则是测量肿瘤最大直径及与最大直径垂直相交的肿瘤最长径，计算两个方向的乘积。分别计算治疗前后该乘积的差与治疗前该乘积之比为肿瘤的缩小率。肿瘤完全消失为CR；缩小率超过50%者为PR；缩小率不足50%者为无变化（NC：No Change）；肿瘤继续增大者为PD。UICC以及RECIST标准中都无组织病理学反应评价方法，临床上常用《日本胃癌处理规约》中病理学观察方法从组织学上评价疗效，按照Grade3（重度：癌组织完全坏死、消失），Grade2（中度：癌组织坏死等变化超过2/3），Grade1（轻度：癌组织坏死等变化不足2/3），Grade0（无效：癌组织无坏死等变化）。

在临床实践中，观察疗效时会遇到很多无法忽视的问题。以CT观察治疗前后肿瘤大小的变化时就经常出现治疗后的最大横断面与治疗前无法完全重合在同一层面等现象。呼吸对CT扫描平面的影响是其中的原因之一，胃属腹腔内脏器，与胰腺、肾脏等腹膜后脏器相比较为游离，随着呼吸运动有一定幅度的上下移动，即使在病人配合的情况下，治疗后CT扫描时肿瘤所在的平面也不一定与治疗前完全重合。另外，肿瘤本身出现的变化也对此有影响，浸润性强的胃癌会使胃壁缩短、僵硬、弹性消失，尤其是在原发灶与邻近的小弯侧转移淋巴结融合在一起时更为明显。治疗后癌组织坏死，原发灶与转移灶均缩小，紧缩的胃壁舒张开来，癌在胃壁上的位置也就发生相应的改变。治疗前胃壁收缩越严重，治疗效果越好，这种现象就越明显。在某些病例，治疗前原发灶与转移淋巴结紧密融合在一起，在同一层面就能够观察到两者的最大横断面，而在治疗后胃壁等组织完全舒张开来，两者的最大横断面就可能会分别位于CT扫描的不同层面。所以，对比治疗前后肿瘤发生的变化最好观察原发灶与转移灶的最大横断面，治疗前后肿瘤在腹腔内的位置发生改变，其最大横断面并不一定完全重合在CT平扫的同一层面。

以CT评价疗效时许多细节仍未在评价标准中作出规定。在某些病例，治疗后癌组织已经完全坏死，但其增厚的瘢痕组织仍存在，这种增厚的瘢痕组织轮廓在CT上却无法确认为CR，从而会导致CT判断的结果与组织学结果不相符合。以CT增强扫描时癌组织强化的程度可以推断癌组织生长的活跃情况，但要成为评价疗效的标准尚需进行深入的研究。转移淋巴结经过化疗后完全消失可以判断为CR，原发灶出现怎样的变化才能够认为是CR？只有原发灶彻底坏死、穿孔的病例在CT上才表现为癌组织完全消失，增厚的胃壁在化疗后与正常胃壁的厚度相同时可否认为是CR？这些细节都值得在临床工作中进行深入的研究，进一步完善评价标准。