早期胃癌的缩小手术

发表者：六安市人民医院  肛肠外科　　  副主任医师 副教授　　魏鲲鹏

早期胃癌是指局限于黏膜内（m）或黏膜下层（sm）的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移[23]。早期胃癌存在一定的淋巴结转移率，但其淋巴结转移的术前诊断准确率低[24]，因此大多数学者认同对早期胃癌进行预防性淋巴结清扫的必要性，但对于淋巴结清扫范围尚无统一意见[25]。无论有无淋巴结转移，早期胃癌的预后明显优于进展期胃癌。实际上，所有进展期胃癌病人都经历了早期胃癌这一阶段，只是在此时期被发现或诊断的不多。我国和日本的发现率不同主要是胃镜普查难能实施，高的检出率要依赖于诊断水平的提高和临床筛选。上世纪80 年代，早期胃癌的手术也多是采用标准的D2 切除术。随后，内镜下胃黏膜切除术和腹腔镜胃切除术等微创手术，被认为即可达到治愈目的、又能改善术后生活质量。20多年后的今天早期胃癌的治疗发生了重大变革。

1 早期胃癌（EGC）的内镜治疗： 内镜下胃黏膜切除术，1984年日本学者报道内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌，首次应用于拒绝开腹手术且有严重伴发病症的高龄患者，迄今已20 余年。目前内镜下胃黏膜切除术在世界范围内被普遍接受，有望成为早期胃癌的标准治疗方法。主要适应证是分化良好的黏膜内癌。如果术前没有准确的胃癌分期，是不适宜开展内镜下黏膜切除术 (EMR endoscopic mucosal resection)或ESD（内镜下粘膜剥离术endoscopic mucosal dissection）。因此有学者提出，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌并不安全，腹腔镜胃癌切除术可能是更好的选择 。近年，Abe 等[26]提出了直径<2 cm 的分化型早期胃癌可以通过ESD 联合腹腔镜下淋巴结清扫术（LLND）得到根治性的治疗。在我国，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌尚未广泛开展，这种方法术后病理能判断癌肿的浸润深度、血管是否受累及切缘有无癌残留。传统的适应证有：①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；②凹陷型癌〈10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”[27]，2004年，日本胃癌联盟发布的第2版胃癌治疗指南中对早期胃癌的内镜下切除适应证进行了更新[28]：早期胃癌治愈性内镜下切除的组织病理学标准(适应证)为：一、 没有淋巴结转移风险的早期胃癌：1．分化好的腺癌；2．没有淋巴结和血管侵犯；3．(1)没有溃疡的黏膜内癌，无论肿瘤的大小；(2)伴有溃疡，肿瘤直径小于或等于30mm的黏膜内癌；(3)肿瘤直径小于或等于30mm的侵犯黏膜下层(sml)癌；二、切缘：1．水平切缘(切缘)阴性；2．垂直切缘(基底)阴性。针对常规粘膜切除较困难的部位，位于胃小弯后壁和贲门的病灶，可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。医患矛盾如此尖锐的今天，选择应用时必须十分谨慎。

2 早期胃癌的腹腔镜手术：早期胃癌的腹腔镜手术包括腹腔镜胃部分切除术和腹腔镜辅助下胃切除术等，因为技术上的难度和缺乏循证医学上的证据，腹腔镜胃癌切除术并未像腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，我国的大多数医院腹腔镜技术也仅仅掌握在少数外科医生手中，随着腹腔镜迅速发展有条件的医院的会完全掌握腹腔镜胃癌切除术。目前腹腔镜辅助下胃癌根治术是安全可行的,能够取得良好的近期疗效[29-31]。

3 早期癌胃切除范围：按照日本胃癌治疗纲要的胃癌缩小手术是指胃局部切除术、胃节段性切除术和保留幽门胃切除术。胃局部切除术和胃节段性切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌，要求手术中必须确定无区域性淋巴结转移。对于隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴的清扫，切除范围遵循“3 cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上，依据术中情况切除足够肉眼可见的淋巴结，每枚淋巴结作连续切片，行HE染色检查或单张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查，才能确定淋巴结有无癌转移，术中快速病理检查很难达到100%的要求，我国大多数医院，尤其是基层医院往往是力不从心。因此，胃局部切除术和胃节段性切除术存在癌残留的风险。文献[32]研究表明，日本胃癌处理规约14版做了新的改动：废止了13版中解剖学N分期方法采用转移淋巴结数目确定N分期：同时取消了过去第1站和第2站的概念：淋巴结清扫范围规定了更明确的D1／D2清扫术；重新规定D1手术包括清扫No．7组。新版的D1与D2手术的定义为：全胃切除术D1手术清扫No．1～7，D2清扫为D1加 No．8a、No．9、No．10、No．1l和No．12a；远端胃切除术D1清扫No．1、No．3、No．4sb、No．4d、No．5、No．6和No．7，D2清扫D1加No．8a、No．9、No．1l p、No．12a；近段胃切除术D1清扫No．1、No．2、No．3s、No．4sa、No．4sb、No．7，D2清扫D1加No．8a、No．9、No．10、No．1l：保留幽门胃切除术D1清扫No．1、No．3、No．4sb、No．4d、No．6和No．7组。D2为D1加No．8a、No．9和No．11p组。保留幽门胃切除术的手术适应证目前尚未统一，手术中为了保留幽门及其功能，须保留或不损伤迷走神经，这可能会影响淋巴结切除(N3,N4,N5)的彻底性。曹亮等[33]研究提出保留幽门、迷走神经胃部分切除手术对于改善早期胃癌的预后、提高早期胃癌患者术后生活质量具有重要的意义。

4 淋巴结切除范围：淋巴结切除范围的缩小是相对标准的D2 切除术而言，包括缩小手术A(MGA：改良D1根治术)和缩小手术B（MGB：改良D2根治术）。缩小手术A的适应证是：①无淋巴结转移的黏膜内癌；②分化型直径<1.5 cm 的黏膜下癌，无淋巴结转移。手术范围包括D1 和No.7 切除，下部胃癌再加No.8a 切除。缩小手术B 的手术适应证是：①无淋巴结转移的黏膜下癌；②直径<2 cm，仅伴No.1 转移的早期胃癌。手术范围包括D1加No.7、No.8a、No.9 切除。术中判断淋巴结有无癌转移存在一定的困难，淋巴结切除范围的缩小也存在癌残留的风险,跳跃式转移并不少见，应用时必须谨慎选择。

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）对于检测胃癌微转移的应用虽未能像乳癌根治术中一样开展的如火如荼，SLN检测在胃癌中不要因为SLN发生跳跃性转移而否定SLN检测的意义[34]。陈秀峰等研究表明[35]，纳米炭混悬液示踪早期胃癌的SLN检出率高，预测胃周淋巴结转移状态的准确性高，有可能为缩小手术的实施提供理论依据。此外，SLN的位置主要与肿瘤的生长部位相关。毫无疑问,早期胃癌病人接受缩小手术或微创手术，不仅可以获得与标准D2 手术相同的治疗效果，而且可能还有更好的术后生活质量。但也要清楚地认识到，无论是放射影像学气钡双重造影、CT、甚至P-CT检查，还是内窥镜或EUS 检查，由于技术本身的局限性或人为因素，术前往往难以精确判断是早期抑或进展期胃癌，国民的科普知识提高也是促成外科医生常常放弃缩小手术的因素之一，缩小手术后一旦近期病人复发转移，主刀医生有口难辩。我们临床中，多数早期胃癌的诊断只能在根治术后才能确定；也有术前临床分期诊断“早期胃癌”的病人，术后详细病理组织学检查确诊为进展期胃癌。因此，我国现阶段早期胃癌的手术治疗，2008年胃癌治疗指南推荐仍以D2 切除术作为首选，而且要检查16枚以上淋巴结，同时兼顾淋巴结的分站；对于少数手术高危病人，可酌情考虑采取缩小手术。早期胃癌的缩小手术，多医院合作不断积累循证医学证据，重视胃癌围手术期处理和加强胃癌手术医生的培训，日本国已经先走了一步，以进一步降低D2/D3 切除术的并发症发生率和手术病死率。