余科达教授指导乳腺癌患者应对新冠冲击波

SIBCS 2022-12-19 15:44 发表于上海

以下文章来源于若初健康 ，作者余科达

前言

随着国家新冠精准防控政策的优化，社会面逐渐放开。新冠病毒经过几年变异，毒力越来越弱，重症率和病死率越来越低；但大家对新冠的担忧恐惧并未完全消失。

作为乳腺癌患者，在接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗等不同阶段，如何实现与新冠的和平共处，是一个重大考验。当前，新冠冲击波来袭，每个人都可能出“阳”，早晚而已。未来，按新冠病毒易于变异的特点，人一生中将多次遭遇不同毒株的侵袭。

笔者以自己经验和学术观点出发，和大家探讨在新冠冲击波下，乳腺癌患者如何应对。个人观点，供您参考。

图片

余科达

主任医师、教授、博士研究生导师

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

国家自然科学基金委员会优秀青年科学基金获得者

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、秘书长、青年召集人

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组秘书、青年专家组长

中国抗癌协会青年理事会理事

上海市抗癌协会青年理事会副理事长

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、青年委员会主任委员

上海市医学会肿瘤靶分子专科分会副主任委员

Part 1

新冠疫苗接种

乳腺癌患者注射疫苗的时机，笔者曾发帖详细讨论过（详见帖子→ 乳腺癌病人接种新冠疫苗终极10问，余科达教授为您支招，拿去不谢！）。

近来，笔者也看到一些冒充专家口吻的偏激观点：如“三阴性乳腺癌要术后8年以上，雌激素受体阳性乳腺癌要术后5年以上”云云，完全无稽之谈。化疗结束6个月后，身体就能通过疫苗产生保护性抗体，不需要等待那么久。这些谬论的初衷，恐怕是“疫苗恐惧论”。

我也听说过一些个案，说打疫苗后，得了乳腺癌或乳腺癌转移，但客观角度上两者无因果关系。可能不打疫苗，本身也会发生转移；又可能，因为疫情封控，疏忽了乳腺癌诊断，正好期间打了疫苗，才出现了关联性。在国际国内学术文献上，从来没有新冠疫苗和乳腺癌两者相关性的报道。

图片

因此，只要是“真实有效”的疫苗，完全可以按时接种。

但是说句题外话，判断什么是“真实有效”的疫苗，在社会大流行时代越来越复杂了。

新冠病毒一种RNA病毒，非常容易变异，疫苗也容易失效。由RNA病毒造成的人类重大疾病包括艾滋病、埃博拉出血热、非典、流行性感冒、丙型肝炎、脊髓灰质炎等。

人类历史上战胜RNA病毒的次数寥寥无几。艾滋病、埃博拉等恶性传染病的疫苗至今无解；流感疫苗每年不断更新。因此，新冠疫苗只有不断更新，才能跟上病毒最新版本。

在过去的三年，中国人口流动缓，病毒进化慢，疫苗可能奏效；但到了社会开放的大流行阶段，病毒传播和变异速度急遽加快，即便同一城市同一社区的不同楼栋之间，也可能出现不同毒株分支，所以疫苗可能不是大流行时代的最终办法。我们应提高自身免疫力，以强大免疫力之不变，应病毒变异之万变。

Part 2

解热镇痛药物

新冠疾病会引起多种症状，包括但不限于发烧（体温可高达40℃）、咳嗽、肌肉或身体疼痛、头痛、咽喉疼痛等。

◆ 常用的解热镇痛药物：

有对乙酰氨基酚和布洛芬，虽然品牌不同（含对乙酰氨基酚的如泰诺、泰诺林、散利痛、必理通；含布洛芬的如美林、芬必得；还有含上述药物的复方制剂如日夜百服宁、新康泰克等），但是所含的成分大多就是这两种。

图片

目前认为，对乙酰氨基酚和布洛芬，对乳腺癌内分泌药物、靶向药物等没有明确禁忌，可安全使用；而且与乳腺癌复发转移也没有关系。使用多种解热镇痛药时，要看清成分，防止重复性过量摄入。

其他中成药类，鉴于成分复杂，研究数据也相对少，除非是医生处方，原则上要慎用。

Part 3

化疗相关

新冠病毒感染人体后，首先会在呼吸系统繁殖，5～7天之后，人体会产生针对病毒的特异性IgM抗体，维持时间较短；随后大约10～15天出现维持较久的保护性IgG抗体。

◆ 抗体的产生需要两个重要条件：

（1）保质保量的免疫细胞如T淋巴细胞、B淋巴细胞、抗原呈递细胞等；（2）需要一定的机体免疫反应时间。

◆ 化疗适当延迟是可行的：

首次化疗在术后2个月内开始即可，下一次化疗推迟时间不超过3周即可。新冠恢复期2周，为化疗延迟留足了时间。

静脉化疗：

由于静脉化疗往往导致血液中白细胞降低，其中的中性粒细胞（负责固有性免疫为主）、自然杀伤细胞（负责固有性免疫）、淋巴细胞（负责特异性免疫）等都会显著下降，导致抗体产生条件受损。

图片

故一旦中招，建议停止静脉化疗。由于抗体出现的时间是2周左右，故建议新冠患者在2周后且核酸、抗原转阴后，再上化疗。在此期间，人体要充分休息，留足免疫储备，抗击新冠病毒。

对于静脉化疗的晚期病人，由于长期化疗导致血液和骨髓储备不足，未必能在2周内形成免疫应答，故建议以核酸或者抗原转阴为主；若2周虽到，但核酸/抗原未转阴，依然建议中止化疗。否则，病毒会在患者体内长期滞留，为毒株变异提供培养皿和孵化器。

对卡培他滨、长春瑞滨等口服化疗药物的患者：

鉴于口服化疗药对血液系统影响较小，可以在密切检测血象的情况下，继续服用。但如果新冠症状严重，就不要强撑硬挺，停药2周后待新冠恢复再继续。

Part 4

内分泌治疗

◆ 他莫昔芬及托瑞米芬、芳香化酶抑制剂（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），氟维司群，和卵巢功能抑制剂（如亮丙瑞林、戈舍瑞林）等4大类药物：

基本原理是拮抗或降低雌激素，不会影响血细胞，故即便患新冠期间，可以不停药。

有一点很重要，新冠出现发热头痛的时候，会用一些对乙酰氨基酚、布洛芬等药物，前者通过肝脏代谢，后者通过肝肾代谢。

所以，要注重每个人肝功能，如果平时用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂后就肝功能异常的，建议服用对乙酰氨基酚、布洛芬期间停用内分泌药物，以减轻肝脏负担。

卵巢功能抑制药物一般不影响肝功能，可正常按期注射。

退烧清热的中成药，由于品牌杂，化学成分未知，以专业医生建议为准，自行使用时建议停内分泌治疗。

◆ 阿贝西利、哌柏西利、达尔西利：

对高风险雌激素受体阳性HER2阴性患者，医生会处方术后2年阿贝西利，晚期患者还会用到哌柏西利、达尔西利。

内分泌靶向药物通过抑制细胞周期中的关键调控酶CDK4/6发挥作用；由于造血细胞也会受到CDK4/6调控，故使用阿贝西利后可能有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间，考虑停阿贝西利、哌柏西利、达尔西利2周并且核酸、抗原转阴。

Part 5

抗HER2靶向治疗

◆ 曲妥珠单抗、帕妥珠单抗

大分子抗HER2药物本身毒性是非常低的，除了少数的输液反应、过敏，和心毒性，基本不太有，对血象也基本没影响。

但由于这些药物都是抗体类制剂，发挥抗体依赖细胞介导的细胞毒作用时需借助免疫效应细胞，如自然杀伤细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等；而身体抗击新冠病毒也需要这套免疫体系。

为了确保新冠攻坚战的胜利，建议暂停曲妥珠单抗、帕妥珠单抗2周并核酸、抗原转阴，新冠痊愈后，再把免疫系统让位给抗HER2治疗。

◆ 小分子酪氨酸激酶抑制剂如奈拉替尼、吡咯替尼、拉帕替尼

对高风险HER2阳性患者，医生会处方术后1年奈拉替尼；晚期或新辅助治疗患者可能用到吡咯替尼，这些小分子酪氨酸激酶抑制剂的副作用有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间考虑停药2周。若患者既往使用TKI从来没出现过白细胞下降，可在密切监测血象下继续服用。

Part 6

免疫调节治疗

◆ 免疫检查点抑制剂

抗PD-1、抗PD-L1等发挥作用，需要依赖免疫系统，故可参考上述“曲妥珠单抗”条款，建议停药2周，且核酸、抗原转阴后再使用。

Part 7

抗体缀合药物

◆ 恩美曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗、戈沙妥珠单抗

抗体缀合药物是近年来的明星药物，较传统靶向和传统化疗均有超越性表现，这主要得益于其特殊设计：一个大分子抗体（如抗HER2单克隆抗体）识别目标，再缀合多个小分子细胞毒药物（如恩美坦辛、德鲁替康、戈维替康），精确捕获并杀灭对应的肿瘤细胞。

机制上，抗体缀合药物不仅涉及免疫体系的肿瘤抗原识别，也与细胞毒药物引起的白细胞和血小板降低相关，因此患新冠期间建议停药2周，并且核酸、抗原转阴再使用。

Part 8

双膦酸盐

◆ 双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸）

目前主要用于高风险患者术后辅助（一般6个月一次）和骨转移患者骨保护（每1～3个月一次）。

由于双膦酸盐类常见副反应是发热，因此患新冠期间，不建议使用双膦酸盐，否则会影响退烧与否的判断。双膦酸盐使用间隔是按月计的，早几天晚几天不影响疗效。

Part 9

放疗相关

原则上新冠不影响放疗实施，可照常进行。但放疗场所和放疗设备上，容易被新冠病毒污染，为防止互相传染，建议患者恢复后（核酸、抗原转阴）再放疗。

需紧急放疗解除肿瘤症状的患者，请与放疗医生或放疗技术员沟通后操作。基本上，大多数患者对放疗无反应，白细胞也不降低；但确有个别患者放疗后白细胞降低，这些患者应新冠恢复后再放疗。

Part 10

检查相关

患新冠期间，一方面患者状态处于剧烈变化，身体各项参数不稳定；另一方面，超声、CT等公用检查设备会导致直接或间接感染，故暂停和延后各项非紧急检查。共用设备会将一个新冠传染给几百个后续患者。当然，未来随着新冠病毒不断变异，对人体更无害的时候，会考虑放开各种检查。

结

语

余科达教授指导乳腺癌患者应对新冠冲击波

SIBCS 2022-12-19 15:44 发表于上海

以下文章来源于若初健康 ，作者余科达

若初健康.

规范、专业、有温度的乳腺肿瘤患者服务平台。

前言

随着国家新冠精准防控政策的优化，社会面逐渐放开。新冠病毒经过几年变异，毒力越来越弱，重症率和病死率越来越低；但大家对新冠的担忧恐惧并未完全消失。

作为乳腺癌患者，在接受化疗、内分泌治疗、靶向治疗等不同阶段，如何实现与新冠的和平共处，是一个重大考验。当前，新冠冲击波来袭，每个人都可能出“阳”，早晚而已。未来，按新冠病毒易于变异的特点，人一生中将多次遭遇不同毒株的侵袭。

笔者以自己经验和学术观点出发，和大家探讨在新冠冲击波下，乳腺癌患者如何应对。个人观点，供您参考。

余科达

主任医师、教授、博士研究生导师

• 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

• 国家自然科学基金委员会优秀青年科学基金获得者

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、秘书长、青年召集人

• 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组秘书、青年专家组长

• 中国抗癌协会青年理事会理事

• 上海市抗癌协会青年理事会副理事长

• 上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、青年委员会主任委员

• 上海市医学会肿瘤靶分子专科分会副主任委员

Part 1

新冠疫苗接种

乳腺癌患者注射疫苗的时机，笔者曾发帖详细讨论过（详见帖子→ 乳腺癌病人接种新冠疫苗终极10问，余科达教授为您支招，拿去不谢！）。

近来，笔者也看到一些冒充专家口吻的偏激观点：如“三阴性乳腺癌要术后8年以上，雌激素受体阳性乳腺癌要术后5年以上”云云，完全无稽之谈。化疗结束6个月后，身体就能通过疫苗产生保护性抗体，不需要等待那么久。这些谬论的初衷，恐怕是“疫苗恐惧论”。

我也听说过一些个案，说打疫苗后，得了乳腺癌或乳腺癌转移，但客观角度上两者无因果关系。可能不打疫苗，本身也会发生转移；又可能，因为疫情封控，疏忽了乳腺癌诊断，正好期间打了疫苗，才出现了关联性。在国际国内学术文献上，从来没有新冠疫苗和乳腺癌两者相关性的报道。

因此，只要是“真实有效”的疫苗，完全可以按时接种。

但是说句题外话，判断什么是“真实有效”的疫苗，在社会大流行时代越来越复杂了。

新冠病毒一种RNA病毒，非常容易变异，疫苗也容易失效。由RNA病毒造成的人类重大疾病包括艾滋病、埃博拉出血热、非典、流行性感冒、丙型肝炎、脊髓灰质炎等。

人类历史上战胜RNA病毒的次数寥寥无几。艾滋病、埃博拉等恶性传染病的疫苗至今无解；流感疫苗每年不断更新。因此，新冠疫苗只有不断更新，才能跟上病毒最新版本。

在过去的三年，中国人口流动缓，病毒进化慢，疫苗可能奏效；但到了社会开放的大流行阶段，病毒传播和变异速度急遽加快，即便同一城市同一社区的不同楼栋之间，也可能出现不同毒株分支，所以疫苗可能不是大流行时代的最终办法。我们应提高自身免疫力，以强大免疫力之不变，应病毒变异之万变。

Part 2

解热镇痛药物

新冠疾病会引起多种症状，包括但不限于发烧（体温可高达40℃）、咳嗽、肌肉或身体疼痛、头痛、咽喉疼痛等。

◆ 常用的解热镇痛药物：

有对乙酰氨基酚和布洛芬，虽然品牌不同（含对乙酰氨基酚的如泰诺、泰诺林、散利痛、必理通；含布洛芬的如美林、芬必得；还有含上述药物的复方制剂如日夜百服宁、新康泰克等），但是所含的成分大多就是这两种。

目前认为，对乙酰氨基酚和布洛芬，对乳腺癌内分泌药物、靶向药物等没有明确禁忌，可安全使用；而且与乳腺癌复发转移也没有关系。使用多种解热镇痛药时，要看清成分，防止重复性过量摄入。

其他中成药类，鉴于成分复杂，研究数据也相对少，除非是医生处方，原则上要慎用。

Part 3

化疗相关

新冠病毒感染人体后，首先会在呼吸系统繁殖，5～7天之后，人体会产生针对病毒的特异性IgM抗体，维持时间较短；随后大约10～15天出现维持较久的保护性IgG抗体。

◆ 抗体的产生需要两个重要条件：

（1）保质保量的免疫细胞如T淋巴细胞、B淋巴细胞、抗原呈递细胞等；（2）需要一定的机体免疫反应时间。

◆ 化疗适当延迟是可行的：

• 首次化疗在术后2个月内开始即可，下一次化疗推迟时间不超过3周即可。新冠恢复期2周，为化疗延迟留足了时间。
• 静脉化疗：
  由于静脉化疗往往导致血液中白细胞降低，其中的中性粒细胞（负责固有性免疫为主）、自然杀伤细胞（负责固有性免疫）、淋巴细胞（负责特异性免疫）等都会显著下降，导致抗体产生条件受损。

故一旦中招，建议停止静脉化疗。由于抗体出现的时间是2周左右，故建议新冠患者在2周后且核酸、抗原转阴后，再上化疗。在此期间，人体要充分休息，留足免疫储备，抗击新冠病毒。

• 对于静脉化疗的晚期病人，由于长期化疗导致血液和骨髓储备不足，未必能在2周内形成免疫应答，故建议以核酸或者抗原转阴为主；若2周虽到，但核酸/抗原未转阴，依然建议中止化疗。否则，病毒会在患者体内长期滞留，为毒株变异提供培养皿和孵化器。
• 对卡培他滨、长春瑞滨等口服化疗药物的患者：
  鉴于口服化疗药对血液系统影响较小，可以在密切检测血象的情况下，继续服用。但如果新冠症状严重，就不要强撑硬挺，停药2周后待新冠恢复再继续。

Part 4

内分泌治疗

◆ 他莫昔芬及托瑞米芬、芳香化酶抑制剂（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦），氟维司群，和卵巢功能抑制剂（如亮丙瑞林、戈舍瑞林）等4大类药物：

基本原理是拮抗或降低雌激素，不会影响血细胞，故即便患新冠期间，可以不停药。

有一点很重要，新冠出现发热头痛的时候，会用一些对乙酰氨基酚、布洛芬等药物，前者通过肝脏代谢，后者通过肝肾代谢。

所以，要注重每个人肝功能，如果平时用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂后就肝功能异常的，建议服用对乙酰氨基酚、布洛芬期间停用内分泌药物，以减轻肝脏负担。

卵巢功能抑制药物一般不影响肝功能，可正常按期注射。

退烧清热的中成药，由于品牌杂，化学成分未知，以专业医生建议为准，自行使用时建议停内分泌治疗。

◆ 阿贝西利、哌柏西利、达尔西利：

对高风险雌激素受体阳性HER2阴性患者，医生会处方术后2年阿贝西利，晚期患者还会用到哌柏西利、达尔西利。

内分泌靶向药物通过抑制细胞周期中的关键调控酶CDK4/6发挥作用；由于造血细胞也会受到CDK4/6调控，故使用阿贝西利后可能有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间，考虑停阿贝西利、哌柏西利、达尔西利2周并且核酸、抗原转阴。

Part 5

抗HER2靶向治疗

◆ 曲妥珠单抗、帕妥珠单抗

大分子抗HER2药物本身毒性是非常低的，除了少数的输液反应、过敏，和心毒性，基本不太有，对血象也基本没影响。

但由于这些药物都是抗体类制剂，发挥抗体依赖细胞介导的细胞毒作用时需借助免疫效应细胞，如自然杀伤细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等；而身体抗击新冠病毒也需要这套免疫体系。

为了确保新冠攻坚战的胜利，建议暂停曲妥珠单抗、帕妥珠单抗2周并核酸、抗原转阴，新冠痊愈后，再把免疫系统让位给抗HER2治疗。

◆ 小分子酪氨酸激酶抑制剂如奈拉替尼、吡咯替尼、拉帕替尼

对高风险HER2阳性患者，医生会处方术后1年奈拉替尼；晚期或新辅助治疗患者可能用到吡咯替尼，这些小分子酪氨酸激酶抑制剂的副作用有不同程度的白细胞降低和淋巴细胞减少，因此患新冠期间考虑停药2周。若患者既往使用TKI从来没出现过白细胞下降，可在密切监测血象下继续服用。

Part 6

免疫调节治疗

◆ 免疫检查点抑制剂

抗PD-1、抗PD-L1等发挥作用，需要依赖免疫系统，故可参考上述“曲妥珠单抗”条款，建议停药2周，且核酸、抗原转阴后再使用。

Part 7

抗体缀合药物

◆ 恩美曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗、戈沙妥珠单抗

抗体缀合药物是近年来的明星药物，较传统靶向和传统化疗均有超越性表现，这主要得益于其特殊设计：一个大分子抗体（如抗HER2单克隆抗体）识别目标，再缀合多个小分子细胞毒药物（如恩美坦辛、德鲁替康、戈维替康），精确捕获并杀灭对应的肿瘤细胞。

机制上，抗体缀合药物不仅涉及免疫体系的肿瘤抗原识别，也与细胞毒药物引起的白细胞和血小板降低相关，因此患新冠期间建议停药2周，并且核酸、抗原转阴再使用。

Part 8

双膦酸盐

◆ 双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸）

目前主要用于高风险患者术后辅助（一般6个月一次）和骨转移患者骨保护（每1～3个月一次）。

由于双膦酸盐类常见副反应是发热，因此患新冠期间，不建议使用双膦酸盐，否则会影响退烧与否的判断。双膦酸盐使用间隔是按月计的，早几天晚几天不影响疗效。

Part 9

放疗相关

原则上新冠不影响放疗实施，可照常进行。但放疗场所和放疗设备上，容易被新冠病毒污染，为防止互相传染，建议患者恢复后（核酸、抗原转阴）再放疗。

需紧急放疗解除肿瘤症状的患者，请与放疗医生或放疗技术员沟通后操作。基本上，大多数患者对放疗无反应，白细胞也不降低；但确有个别患者放疗后白细胞降低，这些患者应新冠恢复后再放疗。

Part 10

检查相关

患新冠期间，一方面患者状态处于剧烈变化，身体各项参数不稳定；另一方面，超声、CT等公用检查设备会导致直接或间接感染，故暂停和延后各项非紧急检查。共用设备会将一个新冠传染给几百个后续患者。当然，未来随着新冠病毒不断变异，对人体更无害的时候，会考虑放开各种检查。

结

语

以上和大家分享一些认知，希望对各位有所裨益。没有东西亘古不变，唯有变化才是永恒。同样，新冠病毒已经不是三年前那个最凶残的版本，慢慢地变异了驯化了。

经过三年防疫抗疫，我们的政策在不断调整和优化，我们对新冠的认识越来越深入，我们战胜疾病、与病毒共存的信心，也越来越强。

祝大家身体安康，积极迎接和顺利度过新冠冲击波！

以上和大家分享一些认知，希望对各位有所裨益。没有东西亘古不变，唯有变化才是永恒。同样，新冠病毒已经不是三年前那个最凶残的版本，慢慢地变异了驯化了。

经过三年防疫抗疫，我们的政策在不断调整和优化，我们对新冠的认识越来越深入，我们战胜疾病、与病毒共存的信心，也越来越强。

祝大家身体安康，积极迎接和顺利度过新冠冲击波！