肝癌治疗进入新时代 |“癌中之王”获治愈希望

原发性肝癌是最常见且恶性程度最高的肿瘤之一，在世界范围内，每年有超过84.1万的新发肝癌病例。中国每年新发肝癌病例约占全球的50%，发病率为恶性肿瘤发病率的第4位。近年来，我国肝癌的死因顺位在恶性肿瘤中由第3位上升至第2位，肝癌严重危害着我国居民的身体健康，造成了巨大的疾病负担。

数据显示，目前我国在初次确诊的肝癌患者中，仅有20%的患者可以接受手术等根治性治疗，超过80%的患者一经发现就已经属于晚期。

肝癌治疗方法可分为局部治疗和全身治疗。局部治疗方法主要包括外科手术、肝动脉栓塞化疗、经皮射频消融治疗、放射治疗等；全身治疗包括化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等。

在21世纪前沿科技的引领下，手术外科已进入客观量化精准外科时代，不再单凭医生的经验直觉指导手术，而是秉承着干预微创化、治疗有效性、手术安全性的理念，利用可视化、可量化及可控化的新兴手术方法，极量最大化切除肿瘤，并且最大限度保留剩余肝脏，保护肝功能。计算机辅助规划系统通过三维重建、GSA显像、肝段体积计算评估等方法进行虚拟肝切除设计，达到充分切除肿瘤的目的。

而术中美兰染色及ICG荧光显色技术，可更清晰地显示边界，并且提示出曾经影像检查极易忽略的微小肿瘤。超声吸引刀、超声止血刀、切割闭合器等优质的手术器械可安全快速地处理切面，还有术中超声导航、荧光投射导航等未来的影像导航，在肝胆外科医生的手中灵活运用，将手术做到精准和极致。

然而，不具备切除条件的患者，可借助介入的微创手段，达到灭活、缩小、减轻肿瘤负荷、改变肿瘤微环境、联合手术根治肿瘤等更多的治疗目的。例如，选择性门静脉栓塞，8-18%初期无法行手术患者经降期治疗之后可行补救性肝切除。介入微创在肝癌中的运用进一步优化了该肿瘤治疗的模式。

 目前外科手术依然是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。

由于传统的化疗药物在肝癌治疗中有效率不高，且毒副作用大。肝癌患者常用的全身治疗方式主要为靶向治疗和免疫治疗。 自2007年索拉非尼开启了肝癌分子靶向治疗的大门之后，在2007-2016年间，许多一线和二线的肝癌靶向药物的临床试验都失败了。

2017-2018年，4种靶向药物（瑞戈非尼、仑伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗）的临床试验相继成功。目前，一线药物仑伐替尼和二线药物瑞戈非尼已应用于肝癌的临床治疗，并且临床疗效得到验证。

随着免疫治疗的发展，进一步提高了肝癌的治疗效果。免疫治疗可通过影响免疫检查点作用，解除免疫抑制，促进机体抗肿瘤免疫应答，起到抗肿瘤作用。目前作用于免疫检查点的药物主要有抗PD-1抗体纳武单抗和帕博利珠单抗。美国国立综合癌症网络和中国临床肿瘤学会的肝癌指南都推荐将纳武单抗和帕博利珠单抗作为晚期肝细胞癌的二线治疗选择。国内的PD-1抗体研发也在如火如荼的开展中，已经上市的信迪利单抗在晚期肝癌中的客观缓解率达到15.7%，总体的安全性与耐受性良好的特点。

近年来晚期肝癌的化疗、靶向治疗、免疫治疗进展非常迅速，近三年的进展超过了过去几十年，晚期肝癌治疗进入了一个全新的时代。

靶向治疗和免疫治疗不断发展，今后可进一步探索联合治疗方案包括：免疫治疗联合靶向治疗或局部治疗手段，如外科手术、肝动脉栓塞化疗、经皮射频消融治疗和放疗。例如冷肿瘤在放射治疗下转变为热肿瘤，从而发动机体内的免疫应答，此时联合免疫治疗可达到理想的治疗效果。而靶向药物在快速靶向抑制肿瘤生长后会出现耐药的情况，而联合免疫治疗的长期应用可得持久获益。将目前免疫治疗联合化疗或其他免疫治疗以及免疫联合靶向治疗（帕博利珠单抗 仑伐替尼）的研究也在进行中。希望通过不同方案的联合应用，能够进一步提高疗效，为患者带来生存获益。

肝癌是可以预防的！在肿瘤发生病因学上，肝癌是人类认识相对比较清楚的恶性肿瘤之一。由于肝癌早期无明显临床症状，通过体检发现的病例仅占20%-30%，而更大比例人群初诊已为中晚期，所以预防工作是重中之重。病因预防主要是预防各种肝癌易感因素，包括病毒性肝炎的预防（乙肝、丙肝等），同时要防止食用霉变的食物，这类食物含有黄曲霉素，注意饮水卫生，避免亚硝胺摄入，减少酗酒引起酒精性肝硬化，脂肪性肝硬化，药物及免疫引起的肝硬化等。对于35岁以上具有乙肝病毒和（或）丙肝病毒感染的人群，建议定期进行肝癌的检查，包括B超、甲胎蛋白等，以利于早期发现肝癌。

对于肝癌患者，主要是进行“积极、综合、个体化”的治疗。目前对于肝癌的治疗，主张综合应用手术、介入、放疗、靶向、免疫等治疗手段，个体化治疗肝癌。由于不同的病人其自身的条件，肿瘤的情况各不相同，因此不能像以往那样实行“一刀切”，要具体问题具体分析。