乳腺癌术前放疗：老树开新花？

最近，巴黎Gustave Roussy癌症中心Riet教授等在European Journal of Cancer发表了他们的研究文章，介绍了择期乳腺切除术前进行乳腺放疗的长期经验。

就此，该杂志邀请英国剑桥大学肿瘤中心Coles教授及法国居里研究所Fourquet教授共同就该研究撰写了述评文章，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

该研究自1970-1984年间，根据如下高危标准纳入患者进行术前放疗：

估计倍增时间少于6个月的T2期肿瘤；

无法切除的巨大T3期肿瘤；

非炎性乳癌的T4期肿瘤；临床分期腋窝淋巴结为N2期。

总计纳入187例，乳腺及相应淋巴结经稍大分割方案放疗（一周4次，总计34天以上，18次分割，45Gy），内乳淋巴结剂量稍大。

放疗结束至少4周后，所有患者均行乳腺切除及淋巴结清扫。

术前及放疗中未同步进行系统治疗。约1/3的患者术后进行辅助化疗。绝经后患者行内分泌治疗者不足10%，进行放射性卵巢去势的绝经前女性不足受试人群一半。

由中心实验室回顾性分析受体状态及是否达到病理完全缓解（指乳腺内及腋窝淋巴结内无浸润性癌或原位癌，即ypT0、ypN0）。

中位随访时间达到了惊人的32年，预后令人振奋，尤其是考虑到30多年前的治疗手段有限后，更是如此。

仅放疗后，总体病理完全缓解率（pCR）就达到了10%，三阴乳腺癌患者这一指标达到了26%。5年、10年、20年、30年的局部控制率分别为94%、91%、89%、89%。

作者提出，这些结果堪比早期乳腺癌试验协作组（Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group）对淋巴结阳性患者术后放疗的meta分析结果。由于后续系统治疗有限，总体无病生存率较低，10年、20年、30年的数据分别为47%、35%、27%。

多参数分析表明三阴表型是局部复发的独立负性预测因子，而淋巴结阳性则是无病生存率降低的预测因子。

术后30天内出现并发症的比例为19%，仅比未进行术前放疗稍高。

我们是否可以假定很大一部分并发症是由于术前放疗所致的皮肤副作用比例较高？现代放疗技术、加之超分割方案的应用可减少皮肤不良反应，可能会因此而减少术后皮肤的并发症。

是不是看上去很美？不过，该研究最重要的局限性在于这是一项回顾性、非随机研究，且数据来自单一机构。因此无法排除可能存在的偏倚、对结果的解读应谨慎。

尽管如此，我们还是可以由此研究中提取出某些有价值的信息：

第一，该研究表明术前单独应用放疗是有效的，尤其对于三阴乳腺癌患者。

第二，该研究表明术前安排放疗是安全的，且不会产生明显的术后并发症，瑞典的16年前瞻性随机研究结果也证实了这一点。

这与其他部位癌症结果类似，如直肠癌时术前放疗是标准方案之一，预后极好、由此所致副作用极小。

目前，针对该研究数据需要进行的是进一步研究乳腺癌术前放疗的可能获益。该作者抓到了影响术前放疗病理完全缓解率的牛鼻子，也就是放疗完成与手术之间的时间间隔。

该研究中，这一时间间隔短至平均34天，而此前的数据表明可能需要几个月才能达到最大缓解，尤其是luminal A型乳腺癌患者。

很明显，延迟这么长的时间才手术而不进一步治疗可能是很难的、甚至可能是不道德的，也会有肿瘤进展的风险；当然，也可通过联合同步和/或序贯内分泌治疗来评估进一步延长这一间隔期的可能性。

这一课题将由剑桥大学进行研究：术前全乳超分割放疗（3周）加20周芳香化酶抑制剂的新辅助放疗可行性研究。

该研究（计划中）将针对较大的luminal A型乳腺癌来研究是否更利于进行保乳手术。

此外，该研究还将成为临床探索乳腺放疗直接效果的理想平台，因此会从细胞层面及分子层面进一步理解放疗生物学。

另一重大意义则是三阴乳腺癌患者一方面放疗后具有较高的缓解率，同时也会有较高的局部复发率。联合进行术前放疗及化疗，有望改善这类患者的局部控制率及生存率。

法国居里研究所自本世纪初就已对cT2-3、cN0-1期乳腺癌患者进行了II期前瞻性研究，结果表明病理完全缓解率达27%，总体的术后并发症比例为19%。5年无病生存率及局部控制率分别为83%、97%。

放疗联合更强力的系统治疗药物，可进一步提高病理完全缓解率。

这一点将由居里研究所在局部进展期或转移性三阴乳腺癌、而对标准化疗无效的患者中进行验证，该研究方案为放疗联合PARP抑制剂奥拉帕尼。

这是因为临床前数据表明这类药物具有放疗增敏效果。

其他有望与放疗联合的药物还有免疫制剂如PD-1及PD-L1、DNA损伤检查点抑制剂等。

总之，这项研究提出了两个貌似差异极大的问题。

第一，该研究将我们的目光引领回了三十年前术前放疗的经验上，那时还没有太多的系统性治疗。

第二，该研究将我们的目光引领到了未来：放疗有望与新型药物联合、成为极具性价比的乳腺癌术前治疗手段。

肿瘤内科、外科、基础研究、转化研究联合起来，将是未来成功的关键。对于乳腺癌术前治疗来说，这也是一个激动人心的时刻，让我们拭目以待！