我想多吃药来降低乳腺癌复发风险，但医生却说没必要……

李曼教授

不同分型的乳腺癌复发风险怎么判断？

孙思文教授

复发风险的判断依赖于一系列临床病理参数，涵盖术后诸如淋巴结转移数目、肿瘤大小、病理类型、Ki67 水平以及年龄等参数。

1.淋巴结转移负荷

术后病理检测中，若淋巴结转移数≥4枚，提示区域淋巴结扩散风险显著升高。

2.肿瘤负荷量化

原发病灶最大径≥5cm时，肿瘤侵袭性增强。

3.组织学分级

Ⅲ级（低分化）肿瘤细胞核异型性显著，增殖活性高、侵袭性强。

4.增殖指数阈值

Ki-67＞30%提示肿瘤细胞处于高度增殖状态。

这四个指标较为简单，易于掌握。通过这些指标，可判断自身复发风险的相关性。若能掌握这四个指标，在与医生沟通时也会更加容易。

孙思文教授

中高复发风险乳腺癌患者的治疗策略有哪些？

李曼教授

乳腺癌辅助强化治疗已进入精准医学时代，不同分子分型患者的治疗选择存在显著差异，具体决策需结合复发风险分层与药物可及性：

1.激素受体阳性（HR+）/HER2阴性乳腺癌

①高危人群（淋巴结转移≥4枚）：基于MONARCH E研究，推荐在内分泌治疗基础上联合阿贝西（CDK4/6抑制剂）强化治疗2年，可降低复发风险。

②中危人群（1-3枚淋巴结转移）：NATALEE研究证实，瑞波西利联合内分泌治疗可使中危患者5年无浸润性疾病生存率提升。

③T3-T4期淋巴结阴性患者：肿瘤直径＞5cm或侵犯胸壁/皮肤时，即使无淋巴结转移，仍需考虑瑞波西利强化治疗。

2. HER2阳性乳腺癌

对于HER2阳性伴淋巴结转移的乳腺癌患者，标准治疗为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗1年，后续可序贯奈拉替尼强化治疗1年。

3. 三阴性乳腺癌

①BRCA突变人群：新辅助治疗后未达病理完全缓解（pCR）或术后存在高危因素（如肿瘤≥2cm、淋巴结阳性脉管癌栓、组织学Ⅲ级），推荐奥拉帕利（PARP抑制剂）辅助治疗1年。

②非BRCA突变高危人群：对于术后存在≥2枚淋巴结转移、肿瘤≥2cm或伴脉管癌栓等因素的患者，卡培他滨辅助化疗可降低复发风险。

图源：中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南 2025

这些辅助强化治疗方法会依据不同的分子分型选择不同药物，辅助强化治疗手段日益增多、精细且精准，为早期乳腺癌的治疗提供了更多选择，有望使早期乳腺癌真正实现治愈。

李曼教授

该患者52岁，三阳型乳腺癌，2019年接受新辅助治疗后，术后病理显示腋窝淋巴结一枚转移伴脉管癌栓，术前及术后Ki-67均＞15%。患者已完成曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗，但未达病理完全缓解（pCR），是否需加用奈拉替尼进行靶向强化治疗？

孙思文教授

对于该患者，目前不建议加用奈拉替尼进行辅助强化治疗。

该患者虽经新辅助治疗后仍存在腋窝淋巴结转移及脉管癌栓，属高危人群，术后接受了曲帕双靶治疗。尽管奈拉替尼曾作为未达pCR患者的强化选择之一，但其应用主要基于特定时间窗内的临床研究证据。

目前患者术后已逾五年，已度过乳腺癌复发的高风险期，此时再行辅助强化治疗获益有限。

Q2

李曼教授

患者49岁，两阳一阴型乳腺癌，分期IA期（T1N0M0），组织学Ⅲ级，Ki-67 25%，已接受全乳切除手术及4周期化疗，21基因检测评分32分（中危），目前采用戈舍瑞林联合依西美坦治疗，是否需加用阿贝西利进行辅助强化治疗？

孙思文教授

该患者为IA期Luminal型早期乳腺癌，肿瘤小、无淋巴结转移，预后良好。

尽管21基因检测分数较高（32.8）及Ki-67升高、分级III级提示一定风险，但循证证据不支持在早期患者中使用CDK4/6抑制剂强化治疗。标准OFS联合内分泌治疗已足够，无需加用阿贝西利。

孙思文教授

患者乳腺癌术后（肿块16mm，7枚淋巴结中3枚转移）行全乳切除+腋窝清扫，短期内腋下又现肿块需二次手术。医生判断为复发，想了解此情况是否常见，术后短期内是否可能发生，您是否遇到过类似病例？

李曼教授

这个问题比较棘手。该患者前哨淋巴结活检7枚中3枚转移，若未行腋窝清扫，应尽快补做。

若已清扫后短期内出现腋窝肿块，需鉴别是否为真性转移。临床中此情况较少见，可能因术中未完全清除转移淋巴结，或为良性增生。

建议先穿刺明确病理，确认是否转移，再决定是否再次手术。即便为转移，若在术后半年内发现，仍在放化疗窗口期，及时处理仍有根治可能。应精准评估，避免误判。

患者使用阿贝西利后出现腹泻、白细胞减少及肌酐升高，具体表现为：前两个月轻度腹泻（每日≤4次，洛哌丁胺1粒/次可缓解），白细胞/中性粒细胞降低需升白针支持；第二个月起肌酐轻度升高（101μmol/L），腹泻好转但仍需药物控制，当前是否需调整治疗方案？

孙思文教授

阿贝西利所致肌酐轻度升高，建议充分饮水、酌情使用保肾药物，并定期监测肾功能。

若肌酐中度升高但稳定，可考虑继续用药。腹泻在用药两月后改善，提示机体逐渐耐受，属常见现象。

对于轻度腹泻，可对症处理，将洛哌丁胺替换为蒙脱石散，因其便秘等不良反应风险较低，更利于症状管理，通常无需调整原治疗方案。

李曼教授