ALK笔记：青萍之末

1.ALK融合检测方法有IHC，FISH，PCR，NGS，每一种方法都可确认ALK融合，确诊病理报告中免疫组化使用VENTANA(D5F3)阳性可以确认ALK融合，开始靶向治疗，考虑到检测费用，不需要再做基因检测。

1.ALK靶向治疗只与是否融合突变相关，与融合伴侣无关，与融合方式无关（单向融合或双向融合），与突变丰度无关。点突变，扩增对靶向药不敏感，靶向药对少见的鳞癌ALK融合同样有效。

1.ALK融合耐药点位发生在ALK激酶端21-25号外显子位置，与融合伴侣EML4无关，没有证据显示EML4-ALK融合亚型分类与耐药和生存期相关。

1.基因检测尽可能使用组织检测，血液和胸水检出率低，耐药点位检测使用组织检测。

1.基因检测报告十几页除了封面和个人信息，只有两页是有效的，其他是复制粘贴高价卖A4纸。

1.ALK确诊基因检测没必要做免疫表达，包括TMB，MSI和PDL1等。首选治疗是靶向，考虑到节约费用和后期免疫指标变化，检测了用不上。

1.体感，肿标，影像检查相互验证，反复使用。影像为准，肿标仅作参考。

1.不建议频繁的抽血检查肿标，不建议以肿标为依据跟踪病情和治疗(不管肿标是否敏感)。

1.吃克预防脑转，建议脑核磁三个月检查一次

1.ALK靶向治疗三个月随访一次，有进展缩短随访周期。

1.肝损建议用药，易善复，谷胱甘肽，甘草酸苷(二胺)，胆红素升高使用优思佛，便秘用乳果糖，腹泻用蒙脱石散，水肿用呋塞米，咳嗽没有办法。1.2020年ALEX研究的五年生存率数据对比显示，一线阿来替尼组和克唑替尼组分别为62.5%和45.5%，2021年J-ALEX的数据则是60.8%和64.1%，一线克和阿来生存期无显著差异，目前三大指南推荐一线首选阿来，某些情况使用一线克。考虑到多一次耐药和脑转移可能，ALK一线首选阿来，但不排除一线阿来短期耐药和一线克长期使用概率。

1.基线有脑转必须一线阿来，ALK合并MET使用克。一线还可以色瑞，但是一线不考虑恩莎，AP和劳拉。

1.阿来随餐600BID，除中度以上肝损和间质性肺炎，不建议减量，有脑转移必须600BID标准剂量服用。

1.ALK靶向药有，克，阿来，AP，色瑞，劳拉，不建议任何国产仿制药和国产药实验组。

1.不建议使用恩莎，安罗和恩度。

1.ALK可用四代药，TPX-0131，NUV-655，吉列替尼（待确认）等。

1.二代耐药必须重做病理和基因检测。

1.二代药耐药进展的可能情况：MET扩增或14跳跃/KRAS，BRAF旁路激活/病理表型转变，腺转鳞癌，转小细胞，转肉瘤/二代长期使用耐药后可能会出复合突变，劳拉无效/ALK靶向后期出现的免疫高表达是靶向治疗和预后的不良因素，原因未知/其他没有任何原因，查不出耐药点位和耐药机制的进展/颈部淋巴结进展放疗无效，其他治疗方法无效/癌性淋巴管炎的进展/其他并发症，血栓，治疗副作用不耐受等。

1.阿来耐药后先做活检，重做病理和基因检测，化疗后优先考虑尝试AP，无效再序贯劳拉。

1.目前指南推荐阿来耐药后序贯三代劳拉，病友圈观察，在耐药点位对应的情况下，使用AP大概率有效，AP有效可以多用一代药。

1.劳拉对颅内抑制效果好，但劳拉存在mPFS短，颅外控制效果不及二代药，复合耐药等问题，一般留作保底药，二代耐药根据情况不要急于换劳拉。

1.二代药发生脑转移进展，寡转移伽马刀或射波刀处理后继续原方案治疗，多发进展全脑放疗或劳拉，配合使用贝伐，如果无症状转移可以考虑尝试AP。

1.阿来耐药颅内多发进展而肺部有效，使用劳拉控制后可以考虑切换到AP。

1.G1202R耐药直接使用劳拉，或AP加量至210以上抑制。

1.劳拉耐药仍然有概率使用AP有效。

1.唑来磷酸和地诺对骨转效果无差异，伊班磷酸钠下颌骨坏死率最低。

1.双膦酸盐药物使用一年后下颌骨坏死的副作用概率会随使用时间增加，换药即可。保骨针一年内一月一次，一年后三个月一次效果无差异。

1.有骨转移建议使用保骨针，没有确认骨转不建议使用，没有预防骨转作用。

1.保骨针对溶骨性转移和成骨性转移效果无差异。

1.多发骨转疼痛在治疗无效的情况下可以考虑尝试184，不管是否有MET，会有缓解作用（根据信息，仍需验证）。

1.MET扩增是二代耐药机制和耐药原因之一，无脑转移和继发性耐药点位换回一代克，有脑转移使用二代联合克或280，有脑转移且有耐药点位且有MET，劳拉联克/184。

1.MET扩增用克，14号外显子跳跃使用280，MET扩增治疗和倍数相关，倍数越高治疗效果越好，低倍扩增可能无效，换用184。

1.一型MET抑制剂克/280，二型抑制剂184，克和280耐药后可以继续使用184。280副作用最小，其次克和184。

1.ALK对免疫治疗效果不好。靶向治疗有效，尽可能使用ALK-TKIs治疗，辅助局部治疗，根据两年病友群跟进观察（ALK靶向治疗样本N>500），暂时没有发现ALK免疫治疗有效案例。

1.ALK免疫高表达与免疫治疗效果没有必然的对应关系，靶向治疗后期的免疫高表达可能是靶向耐药原因和机制之一，和ALK不良预后相关。1.除围术期和终末期使用蛋白粉，不建议任何的营养品和保健品。

1.不建议使用中药，拒绝任何的中成药注射针剂。

1.不建议使用康莱特和胸腺肽，胸腺法新，日达仙等。

1.不建议海参，灵芝孢子粉，虫草，灵芝等。

1.除外对CYP3A4的抑制和诱导，不建议任何的饮食忌口。

1.基因检测报告会出错，CT会描述不一定准确，医生治疗方案不一定是最优选择，怀疑一切，自我学习。

1.不在任何平台发表针对医生的不良言论，不跟风评论医生，不做任何可能恶化医患关系的行为。

1.保持心态，养成良好的作息习惯，营养多元化，坚持和适当增加户外锻炼时间及强度，行大于知，实现长期带瘤生存。

以上信息仅作经验交流，不做治疗参考，其中有不确定信息，和其他觅友看法有不同，欢迎讨论，批评指正，评论区不回复问题，敬请谅解。