乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊疗指南

小五

来源:觅健 2026-06-03 08:11:06

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关键词：放疗复发腋窝淋巴结

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026版）之---乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊疗指南

原创

奔跑的医生

甲乳驿站

2026年2月5日 19:12

湖北

局部复发是指早期乳腺癌患者乳房保留治疗后同侧乳腺内，或可手术乳腺癌患者乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤；区域复发是指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上/下及内乳淋巴结区域出现肿瘤。孤立性复发是指在发现局部区域复发时，通过常规检查未发现合并其他部位的转移。局部与区域淋巴结复发的诊断与评估对复发灶进行穿刺或切除活检，获取组织学诊断。必须重新检测ER、PR、HER2的表达及Ki-67增殖指数。与原发肿瘤相比，10% ~40% 复发灶受体状态可能发生改变，直接影响后续治疗决策。必要时考虑TNBC检测PD-L1（CPS）、BRCA1/2胚系突变等。通过体格检查、影像学检查等手段全面地评估，以明确复发部位与肿瘤负荷，并排除远处转移。乳房内或胸壁复发的评估通常采用乳房或胸部MRI；区域淋巴结复发的评估通常采用胸部CT；远处转移的评估包括脑MRI、颈胸腹部CT、骨ECT等；功能影像18F-FDG PET/CT有助于评估患者复发的完整范围，尤其是当胸部CT表现可疑或不能确定性质时，有助于评估有无远处转移，并有助于鉴别治疗后改变与复发。病史回顾既往针对原发的治疗模式影响复发后的系统性治疗和局部治疗选择，需要回顾病史和既往治疗，详细记录首次诊断、手术方式（保乳术/全乳切除术；ALND/SLNB）、病理学检查、辅助治疗（放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗）方案、剂量、持续时间、疗效、毒性及DFI。如果复发患者既往曾接受术后放疗，需明确放疗靶区范围、总剂量、次数、危及器官受量以及所用放疗技术；复发病灶在放射野内还是放射野外，以及与放射野边缘的距离。孤立性复发的治疗原则多学科协作：由乳腺外科、放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科等组成MDT共同讨论，充分考虑复发部位和复发灶特征（如大小、数目、固定与否、以及是否侵犯皮肤/肌肉），并结合既往治疗史和DFI，评估局部治疗（手术切除/清扫、再程放疗）的可行性与必要性，明确系统性治疗的目标（治愈性vs姑息性控制），以及与局部治疗的时序安排（新辅助系统性治疗降期后再手术/放疗vs辅助系统性治疗）。个体化与风险获益评估：权衡治疗的潜在生存获益与毒性、患者生活质量、合并症、年龄及意愿。对极低危孤立性复发（如HR+的单发小灶、长DFI＞5年、惰性生物学行为），可能仅需局部治疗+标准内分泌治疗或观察（需非常谨慎）。优先考虑临床试验：孤立性复发患者是探索新药、新策略（如新型ADC、双特异性抗体、T细胞疗法、疫苗等）的理想人群，应积极推荐参与高质量临床试验。保乳术后同侧乳房内复发⑴单灶复发或可手术的复发患者，补救性乳房切除是最主要的局部治疗手段，可以获得60% ~70% 的5年局部控制率和约85% 的总生存率。如果首次手术时未行腋窝淋巴结清扫，乳房切除术的同时可行Ⅰ~Ⅱ组腋窝淋巴结清扫。若以往曾行腋窝淋巴结清扫，经临床或影像学检查发现淋巴结侵犯证据时可行腋窝手术探查或补充清扫。再次保乳手术可作为乳房切除术的替代方法，仅适用于高度选择的患者，如孤立小灶、切缘易阴性，且患者再次保乳意愿强烈。以往接受乳房放疗者，再次保乳术后可考虑加或不加部分乳腺照射，需视既往心肺等正常组织照射剂量，放疗与复发间隔，以及乳腺纤维化、心肺损伤情况等综合评判而定；未接受放疗者，应考虑保乳术后放疗，局部放疗范围需视复发时的临床病理特征而定；临床上未扪及或影像学检查未见可疑腋窝淋巴结，且既往未接受腋窝清扫者，可考虑前哨淋巴结活检。⑵若复发范围广泛或累及皮肤，甚至具有炎性乳腺癌表现者，则需先行系统性治疗后再考虑局部手术和（或）放疗。⑶补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但对同侧腋窝淋巴结有转移，而既往未行乳房和区域淋巴结放疗的患者，补充腋窝手术后需考虑患侧胸壁和锁骨上/下区±内乳区的放疗，既往仅行乳房放疗者，补充腋窝手术后需考虑锁骨上/下淋巴结的照射。乳房切除术后复发与保乳术后孤立乳房内复发患者相比，乳房切除术后胸壁和区域淋巴结复发的患者预后较差；同时首发胸壁复发患者，后续锁骨上淋巴结转移率较高。而首发区域淋巴结复发的患者，后续胸壁复发率也可高达30% 。所以在既往没有接受过术后放疗的患者，在首次复发行放疗时，需包括易再次复发的高危区域。胸壁复发对于以往未行术后放疗的患者，若胸壁复发病灶胸壁结节可切除，推荐局部广泛切除，争取R0切除（切缘阴性）。但是单纯手术切除的后续再次复发率可达60% ~75% ，术后放疗可以显著降低再次复发率，是局部区域性复发患者综合治疗的主要手段之一。首次复发患者局部小野照射会导致高达50% 以上的再次复发率，且小野照射后再次复发中有2/3位于原照射野以外，所以照射靶区需要覆盖患侧全胸壁，并需要对锁骨上/下±内乳淋巴引流区进行预防性照射。弥漫性复发患者需要先行系统性治疗，根据局部病变的退缩情况并排除远处转移后，再行胸壁和区域淋巴结的放疗。对于以往曾行术后放疗的患者，再次照射的价值尚未证实，若复发病变不能手术或切除不完全，在充分考虑术后放疗与复发的间隔时间、放疗后正常组织改变的程度、局部-区域复发的风险，并且平衡了再照射的风险和益处之后，可针对复发病变局部再照射。胸壁结节较大或不可切除者，如有系统性治疗指征，经系统性治疗后结节缩小预计有切除可能者，先系统性治疗有助于增加局部治疗成功的可能性。孤立的腋窝淋巴结复发手术切除为主要的治疗手段，若以往未行腋窝淋巴结清扫，则需要补充清扫。而ALND后复发患者如可手术，则对复发灶行补充切除。对于既往未行术后放疗的患者补充ALND后，需对患侧胸壁、内乳和锁骨上/下淋巴引流区行预防性照射。对于复发病变未能完全切除的患者，照射范围还需包括腋窝。

锁骨上/下淋巴结复发如以往未行放疗，放疗靶区需包括患侧胸壁、内乳和锁骨上/下淋巴引流区，锁骨上复发者可考虑包括相邻部分颈部淋巴引流区；如既往有乳房和（或）胸壁照射史，可单独给予锁骨上/下和相邻部分淋巴引流区的放疗，照射野需与原照射野衔接。对以往有锁骨上放疗史患者，可考虑行锁骨上手术处理。

内乳淋巴结复发如以往未行放疗，放疗范围除包括内乳区外，还需要包括患侧胸壁和锁骨上/下淋巴引流区。如以往曾行放疗，但放疗范围未包括内乳区，或虽然包括内乳区，但在仔细评估放疗后正常组织改变的程度，排除了胸壁纤维化、冠脉病变、心肌缺血和心功能异常，并且平衡了内乳区照射的风险和益处之后，可谨慎给予内乳区放疗。

放疗技术与二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区覆盖程度，并合理评估正常组织的照射体积和剂量，推荐在复发患者中尽可能采用。部分乳腺再程放疗面临的最大挑战是正常组织的累积剂量和耐受性问题，需要谨慎设计放疗方案，以平衡肿瘤控制和正常组织（尤其是皮肤、皮下组织、肋骨、肺、心脏等）的毒性风险。部分乳腺再程放疗技术可考虑术中放疗，光子外照射或质子治疗。术中部分乳腺再程放疗可参考术中部分乳腺放疗的经典方案，如INTRABEAM®单次20Gy，或Mobetron®单次21Gy；光子部分乳腺再程放疗可参照RTOG 1304研究的超分割方案，给予45Gy/30次，1.5 Gy/次，bid，间隔至少6 h；质子部分乳腺再程放疗可参照PROPEAT研究的大分割方案，给予40.5Gy/15次，2.7Gy/次，qd。全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到50 Gy（共25次）或相应的生物等效剂量后，对复发灶需要加量至60Gy，对未切除的复发灶照射剂量需要在60Gy以上，但必须控制正常组织损伤。加热配合局部放疗可以在一定程度上改善局部控制率。胸壁照射时，需要添加与组织等效的填充物以保证皮肤剂量及皮下组织的剂量充分。系统性治疗策略系统性治疗的目标是减小肿瘤负荷，根除微转移，降低二次复发风险，以及改善长期生存，下列情况需要考虑系统性治疗：对于可切除但具有高危特征（如较大肿块、固定、多灶、淋巴结转移）或初始难以R0切除的孤立性复发（特别是胸壁复发或淋巴结包膜外侵犯），先进行新辅助系统性治疗，治疗后需再次评估手术和放疗；孤立性复发在得到有效的局部治疗后，辅助系统性治疗有可能改善PFS和OS；复发灶广泛乃至放疗难以覆盖完整的靶区者，应以系统性治疗为主；部分以根治性放疗为主要局部治疗者，同期化疗可以提高局部控制率。系统性治疗方案需要根据复发肿瘤的分子分型（HR状态、HER2状态）、既往治疗史（尤其是辅助治疗的类型、强度和完成时间）、DFI、以及患者因素（年龄、体能状态、合并症、意愿）进行个体化决策。短DFI（＜2年）通常提示更具侵袭性、耐药性强，需要更强化的系统性治疗。HR阳性/HER2阴性患者应考虑内分泌治疗强化与升级（如绝经后患者换用不同AI或改用氟维司群，或联合CDK4/6抑制剂）；HER2阳性患者应强化抗HER2治疗，或考虑应用新型ADC药物；三阴性患者仍以化疗为基石，其中，PD-L1阳性者联合免疫检查点抑制剂治疗，携带胚系BRAC1/2突变者，联合PARP抑制剂。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切跟踪治疗方案的疗效，并适时调整治疗方案，避开无效药物，选择作用机制不同的新药或未使用过的强效药物。推荐局部-区域复发患者参加前瞻性临床试验。参考文献：中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026 年版），《中国癌症杂志》2025年第35卷第12期。

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