哪些初诊四期乳腺癌患者适合手术治疗

小五

来源:觅健 2025-03-09 00:04:49

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关键词：手术治疗复发化疗

哪些初诊四期乳腺癌患者适合手术治疗

原创于跃医学参考报科普号

2024年03月29日 20:11 北京 32人

海军军医大学第一附属医院于跃

初诊四期乳腺癌，即在初次诊断时就发现了远处转移的乳腺癌，占所有乳腺癌的5% ～10% 。它与复发转移性乳腺癌在分子生物学层面并不相同。同时因为在辅助治疗过程中，会形成更多的耐药基因，导致疾病进展。所以初诊四期乳腺癌患者的五年生存率差不多是复发转移性乳腺癌患者的一倍。

初诊四期乳腺癌是否应该接受手术治疗一直是乳腺外科专家争论的热点，而争论的焦点在于手术治疗能否给患者带来生存获益。目前针对初诊四期乳腺癌患者比较手术治疗与非手术治疗后生存状况的研究很多，可以分为回顾性研究和前瞻性研究两大类。回顾性研究有近30项，大部分研究结果支持手术治疗可以延长生存获益。已发表的前瞻性研究有6项，分为随机对照研究和非随机对照研究。随机对照研究主要包括4项：Tata研究、MF07-01研究、ABCSG-28研究和ECOG-ACRIN E2108研究。非随机对照研究包括美国的TBCRC研究及土耳其的MF 14-01研究。与回顾性研究不同，大部分前瞻性研究的结果认为手术治疗并不能延长生存获益。

上述研究出现相反的结果，我们认为原因主要在于没有对初诊四期乳腺癌患者进行进一步精准的分层。从肿瘤发展的进程来看，我们可以认为初诊四期乳腺癌是从早期乳腺癌到复发转移性乳腺癌的中间状态（图1），所以接近于早期乳腺癌那部分初诊四期乳腺癌患者（如图1 A点）预后较好，其中部分患者甚至有治愈的机会。有研究显示初诊四期乳腺癌10年的总生存期（overall survival，OS）为13% ，那么10年后还生存的这部分患者其中就有存在治愈机会的患者。这部分患者将原发灶切除后自然更有利于长期生存获益。而目前工作的关键就是将这部分人群找出来。与新辅助化疗类似，对于患者预后的判断和筛选主要依靠对初次全身治疗的反应。经过初次全身治疗后，有部分患者会出现原发灶的临床完全缓解（clinical complete remission，CCR），或者转移灶的CCR，甚至原发灶和转移灶都发生了CCR。这些患者中的一部分就是有治愈机会的。尤其是经过全身治疗后转移灶发生了CCR的患者，事实上已经实现了肿瘤的降期，肿瘤分期从四期降期到三期甚至二期。在这种情况下初诊四期乳腺癌已经变成了早期可手术乳腺癌，将原发灶切除大概率会带来生存上的获益。而全身治疗后原发灶和转移灶的肿瘤仍然存在的患者，一般认为治愈的机会比较渺茫。从延长患者生存时间的角度，手术治疗的意义可能有待于进一步明确。所以初诊四期乳腺癌患者手术指征之一就是：经过初次全身治疗后原发灶或转移灶发生了CCR。

图1初诊四期乳腺癌处于早期乳腺癌与复发转移乳腺癌之间

从目前的研究结果来看，接受手术治疗并取得生存获益的亚组人群往往是预后相对较好的一部分人群。所以逆向思考一下，从预后的角度，我们也可以筛选出适合手术的患者。经过评估预后比较好的患者可以考虑手术治疗。评估初诊四期乳腺癌患者预后较好的影响因素有：年轻（＜55岁）、肿瘤组织学分级低、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）阴性、激素受体（hormone receptor，HR）阳性、单纯骨转移、转移灶是寡转移等。目前已经有研究者就上述影响因素开发了多种多样的评估方法，如使用21基因评分的方法以及基于转移灶和新型初诊四期乳腺癌分期系统评分体系。我们相信后续还会有更多对初诊四期乳腺癌预后的评估手段，通过这些评估方法我们可以筛选出预后较好的患者，而这部分患者接受手术治疗获益也会更多。

初诊四期乳腺癌具体的手术治疗方案包括乳腺原发灶的切除和转移灶的切除。原发灶的切除可以分为保留乳房手术和乳房切除手术。原发灶的手术方式基本不存在争议。转移灶的切除手术在临床上很少实施。有研究显示对于HR（+）初诊四期乳腺癌患者，与原发灶切除组相比，原发灶与转移灶同时切除组获得了进一步的生存益处，转移灶切除组与未切除组相比也观察到了同样的生存时间延长。这些发现表明，转移灶的切除可能获得更多的生存益处。但正如我们前面所说，全身治疗后原发灶和转移灶都存在的情况，治愈机会很少，一般不选择手术治疗。只有当出现全身治疗后原发灶CCR，转移灶仍然存在，同时转移灶还是寡转移灶的情况下可以考虑转移灶的切除手术。

综上所述，初诊四期乳腺癌是处于早期乳腺癌和复发转移性乳腺癌中间状况的乳腺癌，其中有一部分患者有治愈的机会。我们需要从多个维度对整体人群进行充分评估和分层，筛选出预后相对较好的患者，为他们提供合适的手术治疗方案。

作者简介：于跃，海军军医大学第一附属医院甲状腺乳腺外科副主任医师、副教授。

作品编号：202403006。

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