侵犯邻近脏器的进展期胃癌的临床诊疗中国专家共识（2024年版）
进展期胃癌，特别是原发肿瘤侵犯浆膜 （cT4或cT3期）者容易出现邻近脏器的侵犯，而常见受胃癌侵犯的邻近脏器包括肝、胰腺、脾和结肠（推荐强度B）
对于局部进展期胃癌，是否侵犯邻近脏器是判断预后和复发的独立危险因素（推荐强 度 B）。
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，需要采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）胃癌第8版TNM分期系统，基于影像学检查、内镜检查、诊 断性腹腔镜探查的结果，力求达成准确的临床分期（推荐强度A）
影像学检查范围应包含胸腔、腹腔及盆腔 （推荐强度A）
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌的术前诊断，多层螺旋CT是最有效的检查方式，能够有效地评估具体侵犯的脏器及程度（推荐强度 A）
多层螺旋CT作为一种非侵入性检查手段，与其他方法相比具有特异度高、扫描速度快等优势，因此已成为进展期胃癌术前分期评估的首选方法 。有研究显示，多层螺旋CT轴位图像结合冠状位、矢状位及任意角度的后处理图像判断肿瘤的大体类型和部位，准确率分别达89.6% 和90.3% ，而且对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，螺旋CT判断胰腺、肝和结肠是否受到侵犯的准确率分别为30.0% ~ 92.0% 、100.0% 和30.0% ~ 62.5%
当存在CT检查禁忌证或CT检查结果不明确时，MRI可作为一种替代检查方式（推荐 强度A）
EUS（超声内镜）有助于评估肿瘤浸润深度、淋巴结受累情况及脏器转移，最好由多频（5.0、7.5、10.0、12.0 MHz）EUS实施，鼓励在有条件的中心开展 （推荐强度A）
对于侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌的术前 诊断，PET/CT有助于明确是否存在其他脏器转移，进一步准确地进行分期（推荐强度A）
腹膜转移是进展期胃癌最常见的远处转移方式，占胃癌远处转移的50% 以上，CT、MRI等传统影像学检查对较小腹膜转移灶诊断的局限性较明显。PET/CT融合了代谢及解剖学形态信息，可于早期及时地发现微小腹膜转移灶，诊断灵敏度明显高于CT检査，避免了不 必要的剖腹探査及腹腔镜检查，欧洲肿瘤内科 学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）胃癌临床指南推荐使用PET/CT检测胃癌 是否伴有腹膜转移
腹腔镜探查有助于发现隐匿的腹膜转移，从而判断侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌的具体分期，是所有考虑进行根治性手术或术前治疗的局部进展期胃癌患者行术前分期的重要手段（推荐 强度A）
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，需进行多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT） 团队讨论后，根据具体情况制订个体化治疗方案 （推荐强度B）
对于侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌，根治性切除（包括新辅助化疗后的根治性手术）对于改善患者的预后有非常重要的意义（推荐强 度 B）
背景与证据：根治性手术对于进展期胃癌患者的预后有非常重要的意义。而目前新辅助 化疗已成为进展期胃癌的标准治疗方式之一，并且新辅助化疗后的术后病理学检查结果能直接地 反映疗效，与pTNM分期相比，ypTNM分期将新 辅助化疗后肿瘤的降期效应考虑在内，对进展期胃癌具有更好的评估作用
对于侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌，如果出现严重的肿瘤相关伴随症状，如梗阻、出血， 在身体条件允许的前提下，建议一期行联合脏器切除手术（推荐强度A）
对于侵犯横结肠的局部进展期胃癌，为了达到根治性切除的目标，应行联合横结肠及其系膜切除术（推荐强度A）
对于侵犯邻近脏器的局部进展期胃癌，侵犯胰头是预后不良的独立危险因素，应该慎重决定是否行根治性手术治疗（推荐强度B）
背景与证据：有研究显示，胃癌根治性切除联合胰十二指肠切除术可延长侵犯胰头的进展期胃癌患者的生存期，5年的生存率达47.4% ， 最长生存期达156个月。但胃癌根治术联合胰十二指肠切除术，手术创伤大，术后可能出现 严重的并发症，围手术期死亡率高。对于部分进展期胃癌，扩大手术范围也不一定能提高其5年生存率，因此需要慎重决定是否行根治性手 术
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，如果没有出现严重的肿瘤相关伴随症状，如梗阻、出血， 建议行术前新辅助治疗（推荐强度B）
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，应根据具体的病理学检查结果，结合基因检测进行综合治疗（推荐强度A）
背景与证据：进展期胃癌的术后辅助化疗方案包括XELOX（奥沙利铂130 mg/m2静脉 滴注，第1天；卡培他滨1 000 mg/m2每天两次 口服，第1 ~ 14天；3周/疗程）、FOLFOX（奥 沙利铂85 mg/m2静脉滴注，第1天；亚叶酸钙 400 mg/m2静脉滴注，第1天；5-FU 400 mg/m2静 脉滴注，第1天，后续为2 400 ~ 3 600 mg/m2持 续静脉滴注46 h；2周/疗程）和SOX（奥沙利铂130 mg/ m2静脉滴注，第1天；替吉奥40 mg/m2每 天两次口服，第1 ~ 14天；3周/疗程）
靶向治疗方面，曲妥珠单抗联合化疗方案（如奥 沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨）是人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性胃癌患者的一线治疗方案，雷莫芦单抗［抗血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2） 单抗］单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案， 甲磺酸阿帕替尼（VEGFR2小分子酪氨酸激酶抑 制剂）被推荐为晚期胃癌三线或三线以上治疗方案
胃癌的免疫治疗主要依赖活化的T淋巴细胞歼灭胃癌细胞。淋巴细胞表面的免疫检 查点主要包括程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4），其在肿瘤微环境中的T淋巴细胞表 面表达上调，通过传递抑制信号来抑制T淋巴细 胞的功能 。目前免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌的一线治疗药物，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗程序性死亡蛋白配 体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）联合 综合阳性评分（combined positive score，CPS） 高的复发或转移性胃或食管胃连接部腺癌。对高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）及错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的胃癌腹膜转移者，可用帕博 利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线 治疗 。ATTRACTION-2研究 中亚洲胃癌 患者队列显示，与安慰剂组相比，纳武利尤单抗治疗组生存期显著延长，中位总生存期为5.26个 月，3年生存率明显高于安慰剂组
对于侵犯邻近脏器的进展期胃癌，疗效评估应该以实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版 为首 选标准（推荐强度A）
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