肝癌过去曾被称作“癌王”，可供选择的治疗方法有限。时至今日，无论药物还是局部治疗技术均呈现出突飞猛进的发展，由此带动了中晚期肝癌治疗模式和理念的巨大转变，使更多当初“不可治愈”的肝癌患者有机会活得更长、更有质量、更有尊严。
那么，肝癌治疗具体有哪些主要进展？如何合理选择现有药物和技术进行个体化、综合化治疗？又有哪些经济保障措施有助于肝癌患者接受有效治疗从而获得理想预后？
今天，觅健有幸邀请到 上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科的翟博教授，为大家科普肝癌的现有治疗手段、以介入联合靶免药物为核心的中晚期肝癌综合治疗策略，以及现有的社会经济保障模式。
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肝癌治疗的变革之路：
从“缺医少药”到“百花齐放”
据世界卫生组织（WHO） 估算，中国肝癌的发病率和死亡率约占全球的50%左右[1-2]。因此，我国被称之为肝癌大国并不夸张。
与西方国家等地区不同，中国肝癌患者主要由慢性乙肝带来的连锁演变，也即众所周知的慢性乙型肝炎—肝硬化—肝癌“三部曲”。但是，近年来非肝炎相关性疾病导致的肝癌发病率却呈逐步上升之势。
上世纪80年代之前，外科切除是肝癌唯一的有效治疗方式，但是由于肝癌一经诊断70%以上既已进入中晚期，即使早期发现，也因不同程度的肝硬化、较差的一般身体状况、严重的伴发疾病等因素，只有20%左右患者具有外科切除机会。
与结直肠癌、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤不同，肝细胞癌一直缺乏相对敏感的化疗药物；放射治疗由于固有的放疗后肝损伤，对于伴有中重度肝硬化的肝癌患者存在较大局限性，主要用于血管癌栓、肝外转移等特殊场景。
“穷则思变”，上世纪90年代，随着生物、电子科技、物理工程等学科的蓬勃发展以及与医学的精彩”联姻“，血管介入术和局部消融术应运而生，成为不可切除肝癌的的又一治疗利器，为广大肝癌患者提供了新的治疗选择。
进入21世纪以来，肝癌治疗技术发展更为迅猛，主要表现为：
（1）以腹腔镜肝肿瘤切除为代表的微创外科逐渐完善；
（2）肝脏移植成为伴有重度肝硬化肝癌患者的选择之一；
（3）精准放疗拓宽了肝癌极其肝外转移的潜在人群；
（4）介入治疗技术空前完善，并逐步成为中晚期肝癌的主流治疗方式；
（5）以仑伐替尼、瑞戈非尼、pd1/pd-l1等靶免药物为代表的生物治疗成为中晚期肝癌治疗模式和理念变革的重要基石。
肝癌介入治疗体系主要由血管介入、局部消融、粒子植入和支架植入四大技术构成。经过30多年的不断研究、探索和完善，介入治疗已经横贯肝癌早期和中晚期，为绝大部分肝癌患者带来生存获益及生活质量提升。
主要包括肝动脉栓塞（TAE）、化疗栓塞（TACE）以及持续灌注化疗（HAIC）三种技术。在《中国原发性肝癌诊疗指南(2024 年版)》依据中国肝癌CNLC分期制定了诊疗方案中[3]，除了极早期和终末期少数患者，血管介入治疗已经几乎覆盖肝癌治疗全程。
作为最基础的血管介入技术，TACE主要适合于富血供、包膜相对完整的肝脏肿瘤。对于肝脏功能受限者，也可选择单纯的TAE。肝动脉灌注化疗不是新技术，初始是将化疗药物一次性灌注，药物持续时间较短，由此疗效难言满意。
近几年借助微量泵调节，选择相对敏感的化疗方案（比如FOLF0XFOLFIRI等)，经肝动脉进行若干小时持续灌注，肝内药物浓度更高、持续时间更久，由此杀伤力更强且不增加药物的毒副反应，主要用于乏血供、无明显包膜、呈浸润性生长的肝肿瘤。
对于混合型的多发性肝癌或巨大肝癌，也有不少学者采取TACE HAIC的介入模式，显著提高了治疗的客观缓解率和总体控制率[4]。
小贴士：TACE治疗对于血供丰富、肿瘤包膜完整的肝癌患者来讲效果更好，而HAIC治疗则对于血供不丰富、包膜不完整的患者具有更大的治疗优势。肝内多发肿瘤、或包膜相当不完整的肝癌患者还可以选择先做栓塞治疗，预留一条微导管，后续再联合HAIC治疗，由此弥补因肿瘤异质性导致的疗效局限。
与血管介入“饿死”或“毒死”肿瘤不同，包括射频、微波、冷冻在内的局部消融技术则与外科切除有异曲同工之妙。通过超声/CT引导下经皮穿刺、腹腔镜辅助或联合开腹等途径，消融电极准确插入肿瘤内部，借助高热或超低温将肿瘤细胞彻底“烧死”或“冻死”。
对于5cm以内的单发肝癌，或数目不超过3枚、最大直径不超过3cm的多发性肝癌，局部消融有望获得近似外科切除的远期生存率，成为外科切除的最佳候补或替代。
当然，基于血管介入（或联合靶免药物）的降期（转化）治疗，大肿瘤或多发性肿瘤也已成为消融治疗的潜在适应群体。
近年来，碘125粒子植入术成为高危部位肝癌或肝外转移灶又一相对安全、有效的治疗技术。
不像传统放疗，粒子植入一般一次性即可完成，多种射线无间歇攻击肿瘤细胞，不仅显著提高了治疗的彻底性，相对损伤更轻微，同时也大大缩短了治疗时间，为不可切除或消融，不适合或不愿放疗的肝癌患者提供了又一种局部治愈的技术选择。
自2007年索拉非尼首次用于肝细胞癌治疗以来，靶向药物及免疫检查点抑制剂成为中晚期肝癌的重要治疗武器，尤其与介入技术的科学联合，带来了肝癌治疗模式和理念的深刻变革。
（1）介入联合靶免药物为基础的中晚期肝癌“转化治疗”
也即通过靶免药物或靶免药物联合TACE或HAIC治疗，使得初始不可开刀或消融的中晚期肝癌变得可切除或可消融，以求获得局部治愈目标。
介入治疗可联用的靶免方案很多，例如“T A”（阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗（双达组合）等。
相关数据显示，单纯靶免药物治疗的客观缓解率（ORR）基本在30%左右，而介入联合靶免治疗甚至可达70%[5]，这为更多的中晚期肝癌患者获得外科转化或局部消融提供了可能性[6]。
既往对于大肝癌、多发性肝癌以及伴有脉管癌栓的肝细胞癌，只要全身一般身体状况条件和肝脏储备允许，大多直接进行了外科切除或局部消融，但是极高的术后复发和转移风险并未给患者带来显著获益。
基于靶免药物和介入技术的不断发展，对于复发和转移高风险患者先行靶免药物（或联合血管介入）治疗，最大限度杀灭潜在子灶或肿瘤细胞簇后再行切除或消融，理论上可显著减少术后复发和转移，因此“新辅助治疗”成为近年业界研究的重点之一。
而对于复发转移高风险肝癌患者切除或消融治疗后如何进行药物“辅助治疗”，尽量降低肿瘤复发和转移也是近年研究的主要课题。最新发布的IMbrave050研究初步显示，外科切除或消融后辅助T A方案具有显著的抗复发和抗转移价值。关于（新）辅助治疗还需后续更多高等级临床数据加以支持。
临床上，一旦发生肝外转移，无论肺脏、骨骼、肾上腺或淋巴结等，即被定义为晚期，基本放弃了局部治疗，把所有希望寄托于药物。
随着介入微创技术的不断丰满和完善，多种局部治疗技术间以及局部与系统药物间的系统、序贯联合，一举打破了传统的治疗理念，大量被放弃的所谓“晚期”肝癌患者重新获得了良好控制、长期生存的机会和希望。
事实上，尽管统称为“晚期”，但是很多患者可能只是寡转移，或者仅仅转移到诸如骨骼、淋巴结、肾上腺、脾脏等极少危及生命的实体脏器，肝脏自身肿瘤又有机会通过介入联合靶免药物等达到良好控制，那么完全值得积极干预，比如借助局部消融、粒子植入或放射治疗等局部治疗彻底灭活或控制肝外转移灶，同时通过各种介入手段、外科切除等联合靶免药物解决容易危及生命的肝脏肿瘤，最后借助药物的“辅助治疗”最大限度减少或抑制后续复发或转移，获得理想的生存预后完全可期。
当然，基于晚期肝癌综合治疗的临床数据还比较薄弱，类似的新模式和新理念还有待进一步深入研究和探索，争取早日形成专家共识，进入诊疗指南或规范，最终惠及大量晚期肝癌患者。
尽管基于介入联合靶免药物治疗的模式使大量中晚期肝癌患者显著获益，但是仍有诸多难题有待深入探索。比如究竟选择TACE还是HAIC？如何选择外科切除和局部消融？靶免药物何时干预、何时停药、何时和如何更换？如何确定系统药物与局部治疗的联合时机和应用顺序？如何正确掌控治疗的“个体化”和“综合化”？等等。
这不仅需要肝癌相关学科摒弃保护主义、切实以“病人为中心”制订合理治疗模式和策略，同时也要综合评估治疗方案无法回避的经济代价。在治疗的彻底性、安全性和性价比三个领域，我们还有很长的路要走。
肝癌治疗方法日益丰富，但相对沉重的经济压力也使大量患者被迫放弃后续治疗，殊为可惜。截至目前，从国家政府到社会各界都陆续推出了多种创新支付方式，最大限度减少或防止“因病致贫”，值得广大患者详加了解、合理选择。
（1）基本医保、农保等参保率已经覆盖95%以上人口，大病医保更是覆盖到肝癌以及其他恶性肿瘤；国家集采、政府补贴、医疗救助制度等也在不断发力。
（2）社会医疗机构和慈善机构举办的医疗救助和捐款活动。
（3）商业保险有助于患者在国家医保基础上获得额外医疗费用报销。
（4）普惠性商业健康保险可为经济困难的恶性肿瘤/严重疾病患者减负。以上海地区为例，“沪惠保”的建立和推广，为经济条件受限的复杂疾病患者带来了福音。想了解沪惠保的觅友可以点击>>>【参保提醒‼️】2024年度“沪惠保”上线！
①普惠性商业保险覆盖范围广泛，不限年龄、职业和健康状况，即使是有既往疾病的患者，也可以投保。
②患者能以较低保险费用获得较高的保障能力。
③报销范围广，赔付便捷。不仅包括住院费用，还能延伸到特定的高额药品、相关医疗器械、局部治疗等，比如肿瘤CAR-T细胞治疗，肝癌T A靶免药物治疗等。
④普惠性商业医保都由政府指导进行，更有保障和公信力。
在我国，大多数肝癌患者初诊时病情已是中晚期，外科切除、各种介入治疗和靶免药物等为中晚期肝癌患者提供了更多治疗选择，不仅显著延长了患者生存期，而且显著提高了生活质量。
随着未来医学科技的不断发展、国家医保体系的更加完善以及普惠性医疗保险的大力推广，我们有理由相信，包括肝癌患者在内的恶性肿瘤患者都有机会以最小的经济代价获得更好的有效治疗。
祝愿所有肝癌患者都能获得有效治疗、早日康复，高质量生活状态下长期生存！
