一山怎么不容二虎，说说免疫治疗和靶向治疗

在如今恶性肿瘤临床诊疗过程中，循证医学支持的大量的临床研究数据为实施临床决策提供了主要依据。如此说来，对于那些上市时间较久，应用较为透彻的药物，也就有了大量的临床数据成为治疗用药的支持。

对于免疫检查点抑制剂这样的免疫治疗药物，由于其上市时间较晚，在临床应用的时间短，在临床应用的过程中，多数产品都是从小样本、晚期肿瘤患者、单药、治疗的后线上开始实施的。也许就是因为这些原因，目前，多数的免疫治疗药物都是作为二线治疗的标准治疗模式在临床上被推荐使用的。

在此前的一些早期、小样本研究中发现，首先使用靶向治疗药物进展、无效、耐药的患者中，较少的可以从后续的单药使用免疫治疗药物中获得益处，对于部分患者来说，这样的患者甚至于根本就不获益。有了这样的结果，就使得很多人的印象里有了“靶向治疗药物”与“免疫治疗药物”之间水火不相容的感觉。也就是说，免疫治疗药物根本就不适合于那些具有驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者，或者说是已经口服过靶向药物的患者就不再适合使用免疫治疗了。

在此后的一些研究中，其中也包括一些一线治疗中，当分子靶向治疗药物与免疫治疗药物联合应用的时侯，抗肿瘤的治疗疗效不仅没有获得增加，或者是增加的幅度极其有限，与之同时，治疗所带来的毒副反应却明显的严重了很多，如严重肝脏毒性、间质性肺炎等。

在另一方面，驱动基因，如EGFR突变患者的PD-L1的表达水平都表现的普遍较低，而且即便是在这部分患者存在有PD-L1较高表达状态的时侯，也会被认为是免疫治疗原发性耐药的表现。面对着这样的一些数据，实际上就是将驱动基因阳性的患者被划归到免疫治疗一线治疗的相对禁忌区域之中，这样的诊疗模式在晚期肺癌患者中就显得更加明显。

但是，任何的治疗理念都是会发生改变的，随着对各种免疫治疗药物、靶向药物在不同恶性肿瘤治疗中的使用，以及研究的不断深入，有研究结果显示，靶向治疗药物、免疫治疗药物，可以应对具有BRAF突变的晚期恶性黑色素瘤患者，这样的研究结果使得原本被认为水火不相容的免疫治疗也是可以与分子靶向治疗药物一起实施一线的联合治疗，在疾病的诊疗过程中，最为关键的问题在于选择什么样合适的治疗时机，以及对于何种适宜的肿瘤选择什么样适合的药物。

其实，对于恶性肿瘤的治疗过程中，除了那些一线治疗以外，在疾病的诊疗过程中，也有很多最为真实的，超乎于想象的优秀治疗个案，这些优秀诊疗个案中都是免疫治疗联合分子靶向治疗的真实实例。在这些研究中，每一个患者的资料都是一个专有的个体，这些也为患者的临床经验积累创造了探究的方向和研究的内容。或者说，对于这样一些问题的研究，其实际的问题还在于对免疫微环境的研究和状态的改善。

应该说，任何的规律、规矩也都会随着诊疗的不断深入而发生实际改变的，与之同时，任何的原则也会因为进一步扩大的研究、细致的分层、长时间的随访而产生新的研究结果，这些都将引领临床诊疗的不断地获益，服务于临床。