如何提升「激素受体阳性」乳癌患者的生存？

如何提升「激素受体阳性」乳癌患者的生存？

*以上所指“50%”，针对的是接受他莫昔芬治疗5年 已复发患者群体 中的统计数据，针对 个体患者 不具备太大参考意义。

大多数激素受体阳性的乳腺癌患者需要接受长时间的内分泌治疗，如何使得她们避免过度治疗，获-得更好的生存获-益，以及减少一系列其它系-统的慢性损伤，是当前临床关注的重点。

在本篇文章中，天津医科大学肿瘤医院的曹旭晨教授、王欣教授 将就激素受体阳性乳腺癌的治疗以及常见不良反应管理进行讲解。

曹旭晨教授：以往乳腺癌都是以手术联合化疗为主的综合治疗，而自2000年后提出分子分型的概念，乳腺癌治疗走向了精准治疗时代。

根据既往研究提示，HR （激素受体阳性）、ALN-（腋窝淋巴结阴性）乳腺癌患者可仅通过单纯内分泌治疗获-益，这类患者约占美国乳腺癌总数的50%，而中国这类乳腺癌患者相比美国而言数量略少。

具体而言，对于早期乳腺癌患者若符合HR 、HER-2-、T1-3、N0及原发肿瘤>0.5 cm等条件，则建议考虑 Oncotype DX21基因检测 ：

• 若RS显示低风-险（<18分），推荐单纯辅助内分泌治疗；

• 若RS显示高风-险（≥31分），建议接受辅助内分泌治疗联合化疗；

• 若RS显示中等风-险（18~30分），是否需要接受辅助化疗，尚无存在争议。

另外，目前除了常用的21基因复发风-险评分，还有70基因复发风-险评分（MammaPrint）和50基因复发风-险评分（PAM50）等，通过基因检测评估患者复发风-险，若患者预后相对好，风-险相对低，则可仅用单纯内分泌治疗而避免化疗，其相关研究也是目前的临床热点。

王欣教授：近年来研究显示，与ER阴性乳腺癌不同，ER阳性乳腺癌具有延迟复发的风-险，可能存在术后2～3年和7～8年两个复发高峰。

ATLAS、aTTom两项大型随机对照研究，共同证实了 10年TAM治疗较5年TAM治疗，可降低乳腺癌复发率。

而MA.17研究和ABCSG-6临床研究证实，在TAM治疗5年之后序贯3～6年 芳香化酶抑制剂（AI）治疗，能够使绝经后的早期乳腺癌患者获-益。

因此，无论是NCCN指南还是ASCO指南均推荐 选择10年TAM治疗或5年TAM序贯5年AI，而针对高-危复发风-险的患者，可直接推荐10年AI。

总体而言，ER阳性的乳腺癌患者，主要符合淋巴结阳性、组-织学分级3级以及肿瘤＞2cm，或者患者耐受性良好，指南均推荐接受10年内分泌治疗。

当然，对于淋巴结阴性，预后相对好的ER阳性乳腺癌患者，NSABPB-14研究提示，5年内分泌治疗就已经足够了。 

王欣教授：辅助内分泌治疗是长期的过程，时间可长达5年甚至10年，而长期药物治疗会给患者生活质-量带来一定影-响，包括AI类药物引起的骨质疏松和骨痛等症状。

众所周知，30岁的女性本身处于一种缺钙状态，补钙是一种常态，而进入绝经后，由于本身雌激素水平的下降，会导-致女性进一步缺钙，ER阳性乳腺癌的治疗过程中，则会使用AI等药物抑制雌激素的产生，以改善乳腺癌的预后，但也会增加了绝经后乳腺癌患者的骨质疏松、骨折及骨关节疼痛等骨安-全问题，严重影-响了患者的生活质-量及治疗依从性。

骨密度（BMD）是绝经后乳腺癌患者骨丢失、骨质疏松的主要指-标，我们 推荐使用AI类药物的乳腺癌患者，在治疗前的基线状态时即检测骨密度，随后每半年检测一次。

若患者出现轻微的骨丢失或骨质疏松，可通过维生素D和钙来改-善，而若是严重的骨丢失或骨质疏松，则需要给予双磷酸盐干预治疗，每3~6个月进行一次静脉给药。

另外，心血管疾病也是激素受体阳性乳腺癌的常见问题，女性患者随着年龄的增长、雌激素的下降，本身心脑血管疾病发生风-险即在增加，而随着AI类药物的应用，进一步降低雌激素水平，血脂异常等导-致心血管疾病发生的关键因素受到影-响，造成心血管疾病的发生。

研究表明，非甾体类AI辅助治疗12月内，可使患者的总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高；而甾体类AI则可降低TC水平，且对LDL-C无显著不良影-响，所以，甾体类AI对于血脂异常的影-响更小。

曹旭晨教授：临床医生切勿小看血脂异常导致的心血管疾病，其可能会影-响患者总生存期，抵消整个乳腺癌治疗的效-果，所以临床实践中药物的使用不仅要关注其疗效，更要根据患者的不同情况选择合理的药物去减少不良反应的影-响。

曹旭晨教授：激素受体阳性乳腺癌在整个乳腺癌分子分型中预后较好，但部分患者可能会出现内分泌治疗耐药等问题。

近年来，CDK4/6抑制剂 以及 PI3K抑制剂 等靶向治疗研究正如火如荼的开展，根据既往研究提示内分泌治疗与靶向治疗的结合，可最大程度解决这类难题，使患者获-得更好的预后。

同时，通过现有的 不同基因检测手段 以及新的治疗方案的出现，未来激素受体阳性乳腺癌的治疗前景广阔。

王欣教授：个体化治疗的应用在乳腺癌中越发重要。整体而言，激素受体阳性乳腺癌患者预后相对较好，但部分患者复发风险高以及易发生耐药，而CDK4/6抑制剂的出现很好的解决这类问题。

另外，目前 CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗 等方案还主要是用于晚期乳腺癌一线或二线治疗，相信未来联合治疗方案，或许将在新辅助治疗等方面大放异彩。