课程二丨你学习，我奖励 — 关于靶向药，你了解多少？
铛铛铛
第二期“你学习，我奖励”来了！
本期主题：基础的肿瘤知识
靶向药，这个名词相信很多觅友都耳熟能详了，但你真的了解它吗？
今天，科普君就跟觅友们全面科普一下靶向药，希望帮助大家更好地做选择。
温馨提示：文章比较长，建议先收藏再慢慢看。
基因检测是指导靶向药的选择和进行个性化治疗必不可缺的步骤。要选择合适的或者正确的靶向药物，第一步就是要学会看基因检测报告。
科普君综合了几份基因检测报告来给大家解读一下，如何从基因检测报告中看到有效信息。
肿瘤基因检测报告从结构上大部分可以分为三部分：
1、患者基本信息及标本信息；
2、患者的基因检测结果；
3、靶点筛药：适用的药物和局限性
由于每个医院或基因检测机构的报告单样式不一样，会有一些的项目增加或删减，但我们要从这里获取主要的信息是：
● 我的基因检测结果是阴性还是阳性？
● 是哪一个基因产生了突变？
● 这个基因目前有可用的靶向药物吗？
这个基因目前靶向药物吗
MSI（H）——派姆单抗；纳武单抗+/-伊匹单抗
BRAF（+）——达拉非尼、曲美替尼；威罗菲尼、考比替尼；恩可非尼、比尼替尼（在结直肠癌的适应症并未获批，但有多项临床研究数据）
单抗类
RAS（KRAS-/NRAS-）——西妥昔单抗；帕尼单抗（抗EGFR）
抗血管生成——贝伐单抗、雷莫芦单抗
多激酶抑制剂——瑞戈菲尼、呋喹替尼
避免突然增量或减量
靶向药物的服用次数和剂量都是经过反复多次的动物以及临床试验才得出结论的，只有按时按量的服用才能达到稳定的血药浓度，发挥最佳的治疗效果。突然的增量或减量都会导致血药浓度产生波动，影响药效不说，还会导致耐药性的提早出现，甚至产生严重的药物不良反应。
2
饭前还是饭后服药效果好？
大多数的靶向药物都是建议空腹或餐后2小时再服用，这是由药物的代谢途径和药代动力学决定的，为的是让靶向药发挥最大的效力。
但是常常有患者反映空腹吃药胃肠反应很重，影响了服药的依从性和生活质量。饭前饭后的服药效果并没有明显的差别，所以相比于严重的胃肠反应而言，饭前还是饭后服药对药效的影响可以忽略不计，患者可以根据自己的胃肠反应情况，灵活的选择用药时间。
胃肠功能良好的，在空腹吃，胃肠功能差的，在饭后0.5-2小时吃
3
服药要定时定量
定时，就是每次服药要固定时间，比如昨天的药是早上8点吃的，那么今天的药也要尽可能在早上8点吃。不能昨天8点吃，今天10点吃，明天想起来吃就吃。这种服药方式不利于稳定血药浓度。
定量，就是根据医生的处方，按量服药，要杜绝凭自我感觉而擅自增量或减量。
4
避免同服的药品
多数靶向药都是通过酶进行代谢的，主要的酶是CYP3A4。
而西柚、石榴、杨桃中的柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑桔素等成分，能抑制CYP3A4酶的活性，从而干扰人体对靶向药的吸收利用，影响药效。因此吃靶向药期间不能同服这些水果。
与西柚相反的是，有些药物成分则能够诱导CYP3A4酶的产生，导致CYP3A4酶含量过高，靶向药代谢速度过快，药物在体内停留的时间过短、浓度过低，靶向药还没来得及对肿瘤产生抗癌作用，就被代谢掉了，使得靶向药的疗效大打折扣。这些药物包括糖皮质激素、利福平、异烟肼、苯妥英、卡马西平、巴比妥类、圣约翰草(又名贯叶连翘)等。因此服用靶向药物期间，尽量避免同服以上药物。若确实需要以上用药，则建议两药的服用时间至少间隔2小时。
胃内pH值的波动对于靶向药物的吸收也有一定的影响，使用雷尼替丁、埃索美拉唑等使胃内pH升高的药物都会降低靶向药的疗效。
所以在服药期间要尽可能避免同服以上药物和食物。
5
注意副作用，及时停药
在用药期间，要注意药物相关副反应的出现，如果出现间质性肺病，严重肝肾损伤，胃肠穿孔或角膜溃疡性角膜炎时要立刻停药，甚至是永久停药。
所以在服药期间，要按时随诊，定期复查，有不舒服的情况要及时就诊。
手足皮肤反应
手足综合征（手掌、足底红肿疼痛或指端红斑）是服用呋喹替尼后最常见的皮肤不良反应，通常为轻中度（1-2级）。
1级手足综合征维持原有剂量水平 并开始支持性措施以缓解症状。 2级手足综合征：暂时停药，2周内恢复至≤1级，维持原有剂量水平；或临床医生根据患者情况降低一 个剂量水。 3级手足综合征：第一次出现，暂停用药；2周内恢复至 ≤1级的，需降低一个剂量水平到4mg 第二次出现，暂停用药；2周内恢复至 ≤1级的，需降低一个剂量水平到3mg 第三次出现，暂停用药；仍然无法耐受的，需永久停药。
处理策略
避免手足摩擦、受压及接触高温物品。保持手足皮肤湿润或适当使用尿素霜或含绵羊油的乳霜， 有助减轻症状及病灶痊愈。症状严重者（尤其伴疼痛者）可使用烧伤止痛软膏等 帮助症状的缓解。
腹泻
3级腹泻：每日大便次数增加7次以上，失禁，需住院治疗，日常活动受限。
处理策略
清淡饮食，避免可加重腹泻的食物如辛辣、油腻的食物。
首次出现时即应开始对症治疗，常用的药物有易蒙停和泻特灵。对于中度腹泻患者，给予易蒙停首次剂量4 mg,维持剂量2mg，直到腹泻停止。
对症处理后仍不能缓解的则应减量或停药。需要注意的是，对于高龄患者，尤其是80岁以上患者，如果出现腹泻，应当给予全身支持治疗。做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。
蛋白尿
建议定期检查患者的尿常规，动态监测血压、肾功能和蛋白尿情况，在最初2个月内每2周检查1次尿常规和/或24小时尿蛋白定量，之后每4周检查1次，发生蛋白尿时要及时就医。如发生≥2级的蛋白尿，建议暂停用药；如恢复用药后再次出现≥2级的蛋白尿，可下调一个剂量后继续用药（次调整剂量至每日4mg，第二次调整剂量至每日3mg，若每日3mg仍不耐受，则停药）。
肝损口腔黏膜炎
3级：严重疼痛，影响进食
处理策略
1级患者每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次。
2级患者每日局部使用氟羟泼尼松龙2-3次。每日口服红霉素250-350 mg或米诺环素50 mg。无需减量。
3级患者，停药2-4周，降至2级可继续用药，如无改善，停药。每日2-3次氟倍他索软膏。每日口服红霉素250-350 mg或米诺环素50mg。
高血压
美国国立癌症研究所（NCI）心血管毒性小组推荐，在使用VEGF/VEGFR抑制剂治疗开始前，应当明确患者的基线血压；在治疗过程中，保持血压稳定和尽可能＜140/90mmHg。临床研究中观察到服用呋喹替尼可引起血压升高，一般为轻到中度，多在服药后10天出现，常规的降压药物一般可以控制。
处理策略
服药期间应常规监测血压的变化，如有需要应在专科医师指导下进行降压治疗或调整呋喹替尼剂量。如发生3/4级血压升高，建议暂停用药。
如恢复用药后再次出现3/4级血压升高，可下调一个剂量后继续用药（次调整剂量至每日4mg，第二次调整剂量至每日3mg，若每日3mg仍不耐受，则停药）。
对于高血压危象的患者，发生期间应停用呋喹替尼。
转氨酶升高及肝脏功能异常
呋喹替尼用药前需检测肝功能（转氨酶和胆红素），治疗期间需常规监测肝功能，当患者在用药期间出现≥3级转氨酶升高或有临床指征时，应根据情况及时暂停、减量或永久停用本品，积极实施保肝处理并严密 监测肝功能，监测频率可增加至每周或每两周一次， 直至转氨酶恢复到1级或用药前水平。
缓慢耐药
1. 在服用靶向药的过程中，每次复查出现CEA都在持续上升，但是影像学报告显示肿瘤大小没有缩小也没有增大，那么有可能缓慢耐药。但这个情况并不是停用靶向药的标准，影像学报告没有证实肿瘤在增大，不赞成觅友们停用正在使用的靶向药，换药或治疗方案。
2. 全身的一个或多个病灶很缓慢地进展，几厘米的肿瘤，大半年了才增长零点几个厘米。如果是这种情况，继续服用之前的靶向药，可以选择联合一个温和的、单药的化疗，或者联合抗血管生成靶向药，都是可取的。毕竟可用的靶向药物有限，要省着点用，突然停药是不可取的，一部分情况下会引起肿瘤的“报复性”加速进展。
总结：在服用靶向药的过程中，如果出现缓慢耐药的情况，觅友们一定要及时的跟踪和监测病情指标，CEA作为动态参考指标，影像学才是判断是否的“金标准”。缓慢耐药后，不要急于换药，应该根据个体情况和主治医生的指示，再考虑下一步的治疗方案。
服用靶向药物中肺部控制的很好，肿瘤有见缩小，但是发现有其他部位的转移，如常见的脑转移、骨转移，那么这种情况就是出现了部分耐药了。
这个时候，觅友们可以考虑继续靶向治疗，同时对进展的局部加一点干预，比如骨转移可以放疗，脑转移可以伽玛刀等。
3
完全耐药
在最近30天持续服用靶向药的情况下，复查后直观的发现肿瘤明显增大，标志物有明显升高，甚至有其他部位的转移，体感上也有很大的变化，比如疼痛、咳嗽、头晕等。
这个时候，觅友们应尽快和主治医生讨论下一步的治疗方案，不要耽误了病情。
【温馨提示】
“你学习，我奖励”第二期开课，聚焦“靶向药”，如果有靶点并且正在进行靶向治疗的觅友，可以点击文章下方的小卡片，进入“肠癌靶向治疗中”的群聊。觅友们， 快来群聊中分享你的靶向治疗经验吧~
【上期回顾】
课程一丨你学习，我奖励 — “肿瘤知识”你想了解的都在这！
你学习我奖励丨关于肿瘤的最强深度科普来啦！
【中奖名单】
最后公布上期获奖的觅友(＾－＾)V（要记得联系互助君圈主哦~）：
注:以上就是科普君为大家带来的第二个课程《关于靶向药，你了解多少（上）》，你打卡了吗？记得打卡哦！如果有说的不对的地方，大家要及时批评哦，科普君会及时改正~
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佳佳伽伽军军军
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蔓藤1619
