肿瘤患者是否要升白、补血、延迟放化疗？

血常规，在肿瘤患者就诊过程中“出镜率”极高。化疗前后、住院前后、发烧感冒、复查随访，哪个环节都少不了血常规检查来“把关”。

血常规虽然是最常见、最简单的检查，却与肿瘤治疗、预后存在关-系。例如，放化疗是最常使用的治疗手-段，均会导致骨髓抑制。骨髓抑制最直观的表现就是血常规结果，其最先表现出来的是白细胞下降（其中中性粒细胞下降最为明显），之后还会出现血小板、红细胞数量的下降。这些结-果就直接影-响了患者的是否需要升白、补血、暂停放化疗等。

表 骨髓抑制的不同分级

那血常规检查结果该从何看起呢？虽然，血常规检查的项目多，但以白细胞总数及中性粒细胞总数、血红蛋白、血小板最具有诊断参考价值，相应的，对肿瘤患者的感染、贫血、出血等状况具有提示意-义。

白细胞，负责清除从外界入侵人体的细菌、病毒等异物，可以分为5类：中性粒细胞（占白细胞的半数以上）、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。它也是血液中的免疫细胞，白细胞数量在一定程度上可以反应免疫力的强弱，白细胞数量低于参考值最低值，可能表示机体的免疫力在降-低。

血常规结果中白细胞相关结果很多，如图1，粉色的部分都是白细胞系统的指标，我们不需要了解每个指标，着重看白细胞总数、中性粒细胞总数。

 图1 白细胞相关指标

什么时候需要升白呢？

基本所有的化疗药、放疗、一些靶向药都会导致白细胞降低，一旦过低很容易遭受细菌、病毒的感染，有时一场小感冒都可能把患者送进ICU，因此要合理、及时使用“升白针”（重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF））。

此时需治疗性使用“升白针”：如果患者出现3度、4度骨髓抑制，必须使用“升白针”；出现2度骨髓抑制，需要根据之前的下降趋势而选择使用；1度骨髓抑制无需使用。

此时需预防性使用“升白针”：此前出现过4度骨髓抑制的患者，或者为了保证短疗程高密度的化疗计划，一般在化疗结束后48小时使用。

什么情况表示感染了？

• 白细胞、中性粒细胞上升，提示细菌感染；

• 白细胞正常或下降，淋巴细胞上升，提示病毒感染。（看上文的血常规结果，这位患者是不是可能存在病毒感染呢？）

对于中性粒细胞减少且伴有发热的患者，均需要使用抗生素；对于出现4度骨髓抑制的患者，不论发热与否，都需预防性使用抗生素。

当然，这都不是绝对的，需要动态观察才能判断。

是否停止化疗？

如果白细胞低于3*10^9/L，中性粒细胞低于1.5*10^9/L，一般需要停止化疗，并口服或皮下给予增加白细胞的药物。

患者在日常生活中，要注意勤洗手；保持室内常通风；避免到人流密集的地方，减少感染机会；注意别感冒；加强营养。

如图2，绿色的部分都是红细胞系统的指标。其中需要着重看的是血红蛋白。 

放化疗均可能引起贫血。化疗药物的广泛使用是癌性贫血出现的一个重要因素，放疗导致的癌性贫血比例虽然低于化疗，但两者的差异并无统计学意义(63.4% VS 60.0%，P=0.936)[1]。

补血的方式主要有3种：应用促红细胞生成素类药物(EPO治疗)、输血治疗、一般人群可以通过补充造血原料调理（铁剂、叶酸、维生素B12等）。

根据最新的《肿瘤相关性贫血临床实践指南(2015—2016版)》意见：

• 原则上不主张将输血作为癌性贫血治疗的首选方式；

• 血红蛋白（Hb）<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时可考虑输血治疗；

• 血红蛋白（Hb）<80g/L, 不建议肿瘤患者进行化疗；

• 血红蛋白（Hb）≤100g/L，是EPO治疗化疗相关性贫血的初始值；

• 血红蛋白（Hb）为110~120g/L，是EPO治疗化疗相关性贫血的目标值；

• 血红蛋白（Hb）＞120g/L，需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用。

当然，血红蛋白过高也不是好事，警惕可能出现真性红细胞增多症，不过这很罕见。

如图3，蓝色的部分都是血小板系统的指标。其中需要着重看的是血小板。

血小板减少可导致出血性疾病的发生，常表现为皮下瘀点、瘀斑、静脉穿刺点瘀斑、鼻孔牙龈出血、黑便等症状。

• 化疗的患者，如果血小板<90*10^9/L，，需通过药物使用恢复到正常参考范围。

• 血小板<50*10^9/L时，需考虑停止化疗，及时处理，避免”大出血“危及生命。

• 化疗所致血小板减少的治疗包括输注血小板、给予促血小板生长因子（rhTPO和rhIL-11）等。

血小板数量过高，特别是超过500*10^9/L，要警-惕血栓的形成。

一张小小的血常规，却提示着患者身体的多种状况，可以说每周复查2-3次血常规也称得上是“性命攸关“啊！

但也需要注意，仅靠血常规的结果是无法确定患者的血象升降的确切原因，需要动态观察，需要结合患者病情进行判断。