好怕乳腺癌内分泌治疗耐药！专家告诉我，有这3种治疗方法，耐药后也不用慌……
亲爱的觅友们，【有雯必答】第16期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
✦ CDK4/6抑制剂应用管理
✦ 内分泌治疗联合靶向治疗的不良反应管理
✦ 乳腺癌内分泌治疗相关问题答疑
在正式开始文章之前，跟姐妹们预告一下最新一期的【有雯必答】直播，2025年11月17日19：00~20：00（周一），夏雯主任将在直播间为大家带来专业的知识科普和在线答疑，记得准时来收看哦！
01
主任您好，请问针对激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌治疗，现在CDK4/6抑制剂的选择越来越多，从进口到国产，好几种药该怎么选？觅友们选择时需要考虑哪些因素？
目前CDK4/6抑制剂选择越来越多，从最早的哌柏西利，到后来的阿贝西利、达尔西利和瑞波西利，再到今年新上市的多个国产药物，选择更丰富，也更让人纠结。
现在选择主要看三点：一是医院能否开到；二是药物的副作用特点，比如有的消化道反应重，有的骨髓抑制轻，不同的药物不良反应也会因人而异；三是费用，有的在医保范围内，有的不在，但刚上市的新药也可能有赠药政策来减轻负担。
总体来看，目前更倾向于认为，在晚期乳腺癌治疗中，这些药物疗效差别不大。虽然某些药物可能有更长的随访数据支持，但目前没有明确证据表明哪一个药物绝对优于其他药物。因此，具体选择哪个药，建议结合患者个体治疗实际情况、药物可及性、副作用特点和个人经济情况综合决定。
如果患者对某种CDK4/6抑制剂不耐受或耐药，该怎么调整用药呢？
目前我们医院内已有多个CDK4/6抑制剂可以使用，可根据患者所处治疗阶段，优先选择符合适应证且能医保报销的药物。
若药物有效但副作用难以耐受，可考虑换用其他CDK4/6抑制剂。但若已明确对某种CDK4/6抑制剂耐药，则不建议换另一种CDK4/6抑制剂，而应考虑其他治疗方案，如化疗、ADC药物或换用不同机制的靶向治疗，之后再视情况恢复内分泌治疗。
CDK4/6抑制剂常见的不良反应有哪些？觅友们如何去管理这些不良反应呢？
1）骨髓抑制
多见于哌柏西利、瑞波西利、达尔西利。与化疗不同，它不是直接导致细胞死亡，而是使细胞增殖暂时受阻，停药后骨髓功能通常可恢复。如果是CDK4/6抑制剂导致的白细胞和中性粒细胞下降，一般情况下无需打升白针；如果是出现明显的贫血或血小板下降，则需要与医生沟通，进行干预和处理。
2）腹泻
主要见于阿贝西利，可用止泻药和益生菌调节胃肠道状态。若严重到影响生活，需及时与医生沟通，可以在医生指导下停药一段时间，待身体恢复后减量重启，若仍不耐受则考虑换药。
3）肝功能损伤
几种CDK4/6抑制剂都可能发生，相对而言，瑞波西利出现的风险更高。部分患者无症状，部分患者可能出现恶心、厌油等症状，因此建议觅友们定期验血监测。
4）皮疹
可使用抗过敏药处理，范围小、瘙痒程度轻的可控制；严重皮疹需要及时与医生沟通，可能需停药或用激素治疗。
其他少见但需警惕的副作用包括间质性肺炎、血栓等，出现异常症状应及时与医生沟通，就医检查。需要注意的是，CDK4/6抑制剂的副作用大并不代表疗效更好，如果副作用明显，更建议与医生沟通，及时调整，而不是把它当作疗效的指标。
觅友们在使用CDK4/6抑制剂的过程中，日常要如何监测不良反应呢？
1）血常规
检测骨髓抑制情况。通常在用药前两个月，建议每两周查一次，之后每四周做一次。
2）肝肾功能
通过抽血查生化项目，看是否有肝损伤或肌酐升高，尤其是用瑞波西利的患者更要注意肝功能。
3）心电图
特别是使用瑞波西利时，需定期检查是否出现QT间期延长，以防心脏毒性。
像腹泻、皮疹等副作用，患者自己能明显感觉到，一旦影响生活就要及时告诉医生。其他少见的不良反应可以看看药品说明书，有任何不适都应及时和医生沟通。总的来说，按时复查、主动反馈，是安全用药的关键。
02
使用CDK4/6抑制剂进展后，觅友们还有哪些治疗方案可以选择呢？
1）继续内分泌治疗联合靶向治疗。可尝试换另一种CDK4/6抑制剂（跨线使用），或换用其他靶向药，如依维莫司、伊那利塞、卡匹色替等。
2）改用ADC药物。如Dato-DXd（德达博妥单抗）、戈沙妥珠单抗，以及即将获批用于HR阳性乳腺癌患者治疗的芦康沙妥珠单抗等。对于HER2低表达的患者，还可以考虑使用DS-8201（德曲妥珠单抗）。
3）化疗。很多患者此前未接受过化疗，可用药物较多，可以考虑。
总体而言，耐药后仍有丰富治疗选择，觅友们可根据病情和身体状况个体化决策。
针对PIK3CA基因突变的患者，在运用相关PI3Kα抑制剂联合CDK4/6抑制剂治疗过程中，可能会出现血糖问题，这种情况该怎么应对呢？
使用PI3Kα抑制剂（如伊那利塞、阿培利司）最常见的副作用是血糖异常，这和药物机制有关：这类药会影响血糖代谢，导致体内出现高血糖合并高胰岛素的状态，类似胰岛素抵抗。
处理这类副作用时，优先使用口服降糖药，比如二甲双胍（而非首选胰岛素）。建议从开始用PI3Kα抑制剂时就同步使用降糖药，起到预防作用。
即使之前没有糖尿病，用药后出现高血糖的概率也很高（可达50%~60%），所以必须定期监测血糖水平，每次抽血查肝肾功能时，一般也会包含血糖项目，大家居家期间也建议自测指尖血糖，有条件也可用动态血糖仪持续监测，做到及时发现、及时干预。如果开始没预防，后续发现血糖升高，也应及时加用口服降糖药控制。
使用依维莫司时患者出现了严重的口腔炎，该如何应对呢？
依维莫司引起的口腔炎副作用很常见，处理的关键是：一旦出现严重口腔炎，先停药。缓解方法包括：
1）用含地塞米松的漱口水，配制成适当浓度（如1mg地塞米松加10ml生理盐水），若浓度太高也可调低使用，具体剂量需要由医生开具。漱口后吐掉，再用清水漱一次。
2）服药时尽量减少药物在口腔停留：快速吞服，或用胶囊包裹药丸或包在软面包里咽下，减少局部刺激。
需要注意的是，这种口腔炎多是药物进入血液后引起的口腔黏膜损伤，通常用药两周左右出现，不是马上发生。一旦有早期不适，就应提前使用地塞米松漱口水干预。
03
打了“卵巢针”的人在打针过程中进入到自然绝经的岁数，FSH（卵泡刺激素）会像自然绝经期那样升上去吗？到自然绝经的岁数还要继续打吗？
很多觅友一听到“激素”就紧张，其实我们体内本来就有多种激素，它们之间相互调节。乳腺癌说的激素受体阳性，主要是指肿瘤生长受雌激素或孕激素影响。治疗中打“卵巢针”，就是为了降低雌激素水平。让我们逐步来解答这个问题：
1）雌激素从哪来？
绝经前：主要由卵巢产生。
绝经后：卵巢功能衰退，但肾上腺分泌的雄激素会通过芳香化酶转化为雌激素。
所以，绝经后患者用的芳香化酶抑制剂（如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦），就是阻断这个转化过程，减少雌激素来源。但这类药只对绝经后或卵巢功能被抑制的人有效。
2）药物性绝经和自然绝经的区别？
药物性绝经：卵巢受垂体分泌的FSH控制，而FSH又受下丘脑分泌的LHRH（促性腺激素释放激素）调控。打“卵巢针”其实是模拟下丘脑分泌的LHRH，持续刺激垂体，让它耗竭性的释放FSH，最终不再分泌FSH，从而让卵巢停止工作。这样体内就进入低雌二醇、低FSH的“药物性绝经”状态。
自然绝经：这种情况下卵巢功能衰退，雌二醇低，但身体不断发出信号（FSH升高）想刺激卵巢，但卵巢功能已经衰竭了，所以体内是低雌激素、高FSH。
3）到绝经年龄了可以停用“卵巢针”吗？
持续用“卵巢针”，体内就会维持“双低”（低雌二醇、低FSH）状态。即使年龄到了自然绝经，也无法完全确定卵巢功能已自然衰竭，为了确保内分泌治疗效果，医生通常会建议继续打，尤其是当使用的内分泌药物需要确保你处于绝经后状态的情况。
但如果治疗已满5年，后续改用他莫昔芬等不依赖绝经状态的药物，是否继续打“卵巢针”就可根据实际情况决定。
激素问题是一个很复杂的问题，激素检测结果需由专业医生结合月经周期、用药等综合判断。如有疑问，建议详细咨询主治医生。
吃阿那曲唑9个月了，也一直在打“肚皮针”，最近感觉腰背部不适，头发大把大把掉，这是什么原因呢？
内分泌治疗也可能引起脱发，但和化疗不同，通常不会明显到被人一眼看出，可能也与激素水平变化有关。有些患者主观感觉“大把掉发”，但别人其实看不出来，属于较常见的药物副作用。
处理方式包括：
1）先判断是否真的严重，是否影响生活质量。
2）如果严重影响生活，可考虑换用其他内分泌药，观察是否改善。
3）若无替代方案，或换药会降低疗效，需权衡利弊：能接受这种副反应建议继续治疗。
此外，内分泌治疗导致的体内极低雌激素状态，会加速骨量流失，引发骨质疏松、腰背痛等问题，需要进行一些增强骨量的相关措施，比如补钙、维生素D，必要时打护骨针。
04
感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
如果还有什么疑问，欢迎姐妹们在评论区留言，小助理会提前收集哟！幸运觅友会被主任抽中在直播中进行回答。
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