非转移性去势抵抗阶段进行局部放疗介入的临床逻辑是什么？哪些患者更适合考虑内分泌治疗联合放疗的形式呢？

其实我们做MDT（多学科综合治疗）最重要的就是整合多种治疗手段来处理可能出现进展的肿瘤。无论是内分泌治疗、雄激素阻断，还是后续的化疗，或者放射性药物如Lu-177等全身性治疗，其实在治疗之前肿瘤内就可能潜藏着对这些药物不敏感甚至耐药的细胞，或者在治疗过程中这些耐药的肿瘤细胞像细菌一样经过“筛选”而逐渐占据主导地位。正如细菌会产生耐药性，肿瘤也同样会“进化”出耐药性。

局部治疗如放疗、手术、冷冻等属于物理手段，是另一种作用机制，希望通过物理方法杀灭局部肿瘤，特别是那些可能已经出现耐药的肿瘤细胞。我们的目的是尽可能“清除”掉这些局部的耐药“大本营”，就像打仗一样，端掉了敌人的老巢，剩下零星的“散兵游勇”则可以交给系统药物治疗去处理。这样可以在全身治疗的基础上，尽可能把耐药风险降到最低。

耐药后做PSMA PET-CT并不是为了确认是否转移，因为大部分患者到了这个阶段，全身已经有多个转移灶了。我们做PSMA PET-CT，是为了看看在PSA升高的情况下，哪些病灶在系统治疗和内分泌治疗过程中仍然活跃——因为不是所有病灶都同样活跃。只有找到这些活跃、耐药风险高的病灶，我们才可以通过放疗手段，有针对性地再次局部控制，希望借此把病程延长一些。

不过，这样的局部干预是非常选择性的。因为对于已经全身广泛转移的患者来说，系统药物治疗始终是最基础、最关键的手段。我们这些局部治疗，实际上是建立在药物治疗之上的“锦上添花”，是为了实现更个体化、更精准的治疗。如果转移灶实在太多，局部治疗的作用也会相对有限。

最适合做PSMA PET-CT的检测时间是？

原则上来说，PSA水平越高，PSMA PET-CT对肿瘤病灶的检出概率就越大，这个是基本的共识，也是理论上大家都知道的现象。但实际应用中确实存在一些问题。PSMA PET-CT检查的原理，是通过针对前列腺特异性膜抗原（PSMA）的配体，将带有放射性核素的探针注射到体内，探针会在PSMA高表达的肿瘤部位聚集，显像出来。

如果PSA水平很低，比如低于0.1 ng/ml，这种情况下PSMA PET-CT检查一般很难检出病灶。特别是在PSA已经降到很低、比如0.1几甚至0.0几的时候，检出率几乎很低；而如果PSA超过0.2 ng/ml，根据文献，大约50%的患者在这个水平下可以显像为阳性。当PSA继续升高，比如达到1 ng/ml以上时，PSMA PET-CT的阳性率会显著增加。

但临床中也存在一个矛盾：是不是等到PSA很高的时候再做PSMA PET-CT才是最合适的？当然这时候能找到的病灶可能更多，但问题是，在这个等待过程中，肿瘤其实也在悄然进展。如果一直等到PSA很高才去做检查，可能已经错过了最佳的治疗窗口。

另外，在PSA持续升高过程中，还需要关注PSA倍增时间。如果PSA倍增慢、病情发展缓慢，恶性程度可能不高，肿瘤可能仍局限在原位；但如果PSA在短时间内迅速升高，比如四个月从0.1升到1，那往往提示肿瘤恶性程度高、进展快，有可能发生了远处转移。

这个时候如果没有及时安排PSMA PET-CT检查，确实可能错过发现转移、及时干预的时机，而一旦转移发生，局部治疗的意义就会变小。因此，这里面需要非常好的权衡。

通常我们也会参考指南，像手术后挽救性放疗的患者，最好在PSA小于0.1 ng/ml的时候进行，而不是等到0.2 ng/ml以上，因为0.2 ng/ml以上时转移的风险可能就增加了。当然，是否做检查，还需要结合PSA倍增时间综合判断。

如果患者的PSA倍增时间很短、升高快，且希望早干预，则应尽快做检查；如果倍增时间长、升高慢，且患者愿意继续观察，则可以暂缓，动态密切监测。但如果发现PSA短时间内明显升高，那就必须尽快安排PSMA PET-CT检查。

实际上，什么时候进行PSMA PET-CT检查，这确实需要根据每一位患者的具体情况来决定。一般来说，如果发现PSA水平持续升高，说明药物治疗已经难以有效控制肿瘤，这时就需要考虑做PSMA PET-CT，来寻找可能的新发病灶，或者为后续的治疗做一个新的基线判断。

这种检查的原理，主要是通过对肿瘤代谢活跃度的判断，来评估肿瘤的状态。不同于传统的磁共振、骨扫描等影像手段，这种检查可以通过代谢的变化发现一些比较隐匿、体积小或位置特殊的病灶，而这些病灶在普通影像中可能无法被发现。

此外，如果检查显示某一病灶的代谢值较高，这通常意味着该病灶的活跃度或恶性度较高。对于这类病灶，后续放疗时的剂量或照射范围往往也会适当调整，提高局部治疗的强度，从而更好地控制肿瘤。

当然，放疗方案的制定不仅仅依赖于PSMA PET-CT的结果，还需要结合患者的具体病情、身体状况等因素进行综合判断。因此，每位患者采取的具体治疗策略可能会有所不同。但总体来说，PSMA PET-CT检查确实可以为放疗靶区的选择和剂量分布提供重要参考，尤其是对于代谢活跃度高的病灶，是放疗重点关注的对象。