恭喜做好这5件事的乳腺癌姐妹！专家说她们的复发风险降低了，癌细胞都害怕……
亲爱的觅友们，【有雯必答】第12期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
✦ 早期激素受体阳性乳腺癌患者降低复发风险
✦ 术后复查项目安排
✦ 内分泌治疗耐药后的应对方法
✦ 激素受体阳性乳腺癌治疗相关问题答疑
在正式开始文章之前，姐妹们也别忘了今天最新一期的【有雯必答】直播，夏雯主任将在直播间为大家带来专业的知识科普和在线答疑，今晚19:00，点击下方链接，即可进入观看！
01
主任您好，请问早期激素受体（HR）阳性的乳腺癌患者如何更好地降低复发风险，在治疗上有哪些方案可以帮助获得更好的预后呢？
HR阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的70%。对于这类患者来说，内分泌治疗是一个非常特别且关键的治疗方式，这是区别于化疗或靶向治疗的一个针对HR阳性患者的治疗手段。
大部分HR阳性乳腺癌患者在初诊时都处于早期，是有治愈机会的，所以我们要在早期阶段做好相应的抗癌治疗，防止肿瘤复发转移。
1）手术及放化疗
在早期阶段要争取根治，手术是很重要的。
如果有肿块较大、淋巴结转移或者选择保乳的情况，后续的放疗也是必不可少的。
同时，一些高复发风险的患者仍然需要接受化疗，不是说只要做内分泌治疗就可以跳过化疗，少部分低风险的患者才有可能在经过医生评估后豁免化疗。
2）坚持内分泌治疗
内分泌治疗是一个长期的过程，至少要坚持五年，有些患者甚至需要延长用药时间。
然而在统计中，真正能够坚持服药五年的患者，大概只有60%。如果觅友们希望尽可能地减少肿瘤复发转移的风险，那么该用的药物一定要按时、按量服用，不能自行中断。
3）强化辅助治疗
除了内分泌治疗之外，也有一些药物可以用来强化疗效。
比如CDK4/6抑制剂，在晚期乳腺癌中已经有明确的治疗效果，也有研究显示其为早期乳腺癌患者带来获益。
目前，FDA和NMPA均批准了阿贝西利和瑞波西利的早期乳腺癌治疗适应证，未来可能用于早期乳腺癌患者治疗。达尔西利也在ASCO上公布了最新研究结果，未来也可能成为早期乳腺癌强化治疗的一个选择。
CDK4/6抑制剂的使用周期一般为2-3年，也是一个相对较长的治疗过程，同样需要坚持完成。
此外，部分早期乳腺癌患者可能存在BRCA基因突变，这类高复发风险的患者可以考虑使用奥拉帕利进行强化治疗，其并不是只适用于三阴性乳腺癌患者，HER2阴性、存在BRCA突变的早期高风险乳腺癌患者也可以使用。
4）重视定期复查和随访
一般来说，随访时间安排如下：
术后2年内：每3个月复查一次
术后3~5年：每半年复查一次
术后5年后：每年复查一次
如果在随访过程中发现肿瘤出现异常（如出现局部复发），仍然有二次根治的机会。
5）关注药物的副作用
有些药物在使用过程中患者可能没有明显不适，但实际上已经出现了肝功能、心电图异常等问题，只有通过复查才能发现。
因此在用药期间，也需要定期监测两个方面：一是看肿瘤有没有复发转移，二是了解目前的治疗是否带来让患者难以坚持治疗的副作用。
例如在使用芳香化酶抑制剂或卵巢针治疗的过程中，可能会导致患者骨量流失。在这种情况下，我们可以联合使用护骨针，不仅有助于保证骨量，还能在一定程度上降低骨转移的发生风险。
02
HR阳性的乳腺癌患者术后复查有哪些检查项目需要重点关注？
1）评估肿瘤是否出现复发或转移
对于HR阳性的乳腺癌来说，常见的复发转移部位包括浅表淋巴结、肝脏、骨骼、肺部，少数情况下可能出现脑转移。因此，我们需要根据这些高发部位来选择相应的检查项目。
彩超：是常规检查手段，包括浅表淋巴结彩超、乳腺彩超、肝脏彩超，用于评估这些部位的健康情况。
骨扫描：是初步筛查骨转移的重要方法，但因为有一定辐射，在没有相关症状的情况下，通常1~2年做一次检查。
胸部CT：是评估肺部是否有转移的重要方式。
颅脑磁共振：如果怀疑脑转移，建议进行颅脑磁共振检查。PET-CT虽然能看全身，但对于脑部病灶并不是那么清晰。
除了上述影像学检查，有些患者会通过抽血检查肿瘤标志物或者ctDNA（循环肿瘤DNA）来辅助判断病情。但这些指标只能作为参考，并不能单独作为判断依据，最终仍需要结合影像学检查甚至活检来确认是否存在复发或转移。
2）监测治疗相关的副作用
血常规检测
肝肾功能检测
心电图检测
子宫内膜厚度检测：如果使用他莫昔芬等药物，需关注是否存在子宫内膜增厚。
骨密度检测：对于使用芳香化酶抑制剂的患者，骨量可能会下降，需定期评估骨密度，必要时补充钙剂或使用护骨针进行干预。
总之，乳腺癌患者的复查主要包括两大类：一是评估疗效、发现复发转移的相关检查，二是监测治疗相关副作用的检查。这两方面都要兼顾，才能做到早发现、早处理，保障治疗效果和生活质量。
03
内分泌治疗耐药有哪些类型？耐药之后还有哪些治疗方案呢？针对耐药患者有哪些治疗困境？
1）内分泌治疗耐药的类型
内分泌耐药根据药物治疗时间长短和疗效可以分为原发性耐药和继发性耐药。
原发性耐药
它是指在刚开始服用内分泌药物的几个月内，疾病没有改善甚至恶化，表明癌细胞对治疗有初始抵抗。
根据《CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本（2025年版）》，如果在辅助内分泌治疗开始的前2年内疾病复发，或晚期一线内分泌治疗不到6个月病情进展，均定义为原发性耐药。
继发性耐药
又称获得性耐药，是指长期服用内分泌药物且效果良好后，药物逐渐开始失效，这通常是因癌细胞在治疗过程中发生变异。
新版指南指出，若辅助内分泌治疗超过2年、停药后1年内复发，或晚期一线内分泌治疗6个月后才进展，均视为继发性耐药。
2）耐药之后的应对方法
一旦确认当前治疗方案无效，医生就会考虑更换治疗方案。这意味着原来的药物已经不能有效控制肿瘤，医生会更换其他治疗有效概率更高的药物。
此外，如果患者有进行免疫组化或基因检测，医生也可以根据这些信息更精准地评估某个药物对患者是否有效，从而更有针对性地选择治疗方案。
3）耐药后的治疗困境
最大的困境是“再次耐药”，也就是说，换了一个药物后，短期内有效，但过段时间又失效了；甚至有的患者第一次复查就发现药物无效，这就是所谓的原发耐药状态。
相比之下，副作用往往可以通过调整剂量、更换药物等方式缓解，但肿瘤无法控制、反复耐药才是最难解决的问题。这也提示我们，在耐药机制的研究方面还有很多值得深入探索的方向。
乳腺癌患者如何判断自己是否已经出现内分泌治疗耐药？
1）耐药早期阶段并无明显症状
在肿瘤耐药的早期阶段，患者通常没有任何症状，并且有时甚至看不到具体的病灶。即使肿瘤标志物或ctDNA增高，但通过影像学检查仍可能找不到明确的病灶。
然而，随着时间推移，这些潜在的病灶可能会显现出来。但同样，有些情况下，尽管指标持续增高，但肿瘤始终未见明显增长，这种情况也存在。
因此，在早期阶段，需要通过定期复查发现新的结节或其他异常情况来判断是否出现耐药。
2）特定位置的症状显现
当肿瘤生长到一定阶段或位于特定位置时，症状会变得更加明显。例如：
肺转移：咳嗽、胸闷，严重时喝水或进食时会呛咳。
肝转移：腹痛、乏力、食欲不振。
骨转移：主要表现为骨痛。
脑转移：可能出现头痛，如果肿瘤位于功能区，还可能导致突然失语、视力丧失等症状。
所以，为了更早地发现问题并及时干预，建议患者一定要进行定期复查。复查不仅能帮助我们评估肿瘤是否出现复发或转移，还能让我们了解当前治疗方案的有效性及身体对药物的反应情况。
04
托瑞米芬治疗期间出现子宫内膜息肉，切除子宫后还可以服用托瑞米芬吗？
如果肿瘤的复发风险不高，用托瑞米芬就能够控制住肿瘤，可以继续服用。因为患者现在已经切除子宫，并不存在出现子宫内膜癌这方面问题，如果药物有效并且能够耐受是可以继续服用的。
托瑞米芬、他莫昔芬同属口服雌激素受体调节剂，主要副作用包括子宫内膜增厚、潮热盗汗及分泌物增多等。
在使用托瑞米芬或他莫昔芬治疗期间，最重要的是监测子宫内膜厚度，定期做妇科彩超，以防止潜在的恶性变化，警惕子宫内膜癌的风险。此外，少数患者可能会出现肝功能异常，建议定期检测肝功能。
年轻乳腺癌患者，优先考虑三个月肚皮针还是一个月肚皮针呢？
理论上都是可行的，有些患者在三个月末时出现激素水平控制不佳，对于这类患者，我会考虑将治疗方案从三个月调整为一个月。从理论上讲，大多数患者使用一个月或三个月的剂型效果是相当的。
已经出现骨质疏松，在吃内分泌药之前需要打护骨针吗？护骨针中的唑来膦酸和地舒单抗该怎么选呢？
如果已经出现骨质疏松，可以使用护骨针进行治疗，常用的药物包括唑来膦酸和地舒单抗，两者都可以选择，可根据个人情况和医生建议决定。
在预防骨转移方面，目前证据最充分的是唑来膦酸。虽然两种药物在疗效上接近，但在副作用方面略有差异：
唑来膦酸：可能引起一些急性症状，如骨痛、类似流感的症状。
地舒单抗：短期副作用较小，但长期数据不如唑来膦酸。
年轻的HR阳性乳腺癌患者以后还能生小孩吗？
目前国际上有较大规模研究显示，年轻乳腺癌患者在治疗后是有机会生育和哺乳的。
但是，建议患者避开复发高峰期。对于HR阳性的患者，通常术后3年内是复发风险较高的时期，一般建议患者至少用药2~3年后再尝试停药备孕。
对于早期HER2阳性或者三阴性乳腺癌患者，在化疗结束一年以上后，理论上可以备孕，但仍建议存在高危因素的患者，还是等到复发高峰期过去以后再考虑备孕，保障母体健康是第一位的。
两阳一阴乳腺癌患者，有糖尿病、高血脂，吃哪种内分泌药会比较好一些？
糖尿病本身不会影响内分泌治疗的选择，但需注意它可能引起血管硬化的问题。
高脂血症和内分泌治疗也有类似风险，其中芳香化酶抑制剂对血脂的影响更明显，相较之下，他莫昔芬或托瑞米芬这类药物影响稍少一些。
治疗选择还是要以肿瘤复发风险为依据，不能因为有糖尿病或高脂血症就放弃更有效的药物。而是在使用抗肿瘤药物的同时，配合其他治疗手段，把血糖、血脂等问题一并控制好。
72岁乳腺癌患者，现在吃来曲唑，骨质疏松-4.9，这种情况需要换内分泌治疗药物吗？
骨质疏松在老年女性中非常常见，如果骨量丢失较快、肿瘤风险不高，在没有药物使用禁忌症的情况下，可以和主治医生沟通考虑换用他莫昔芬或托瑞米芬，这类药物对骨量有一定保护作用。
同时，建议到内分泌科就诊，由专门治疗骨质疏松的医生进行评估和管理。
有些患者可能是耐药的，但现在不一定是换药的指征。如果影像学检查未发现新发结节或肿瘤增大，可以等到明确肿瘤进展时再换药，因为过早换药未必带来更好疗效。
1）评估是否耐药的方法
通过影像学检查（如CT）确认肿瘤是否增大或出现新结节。
可以做基因检测（如ctDNA），寻找新发突变以指导后续治疗。
如果已经明确耐药，可以更换治疗方案，如果并不明确耐药或者肿瘤进展缓慢，患者也没有其他不适症状，则不一定马上就要换药。
2）耐药后的治疗选择
更换内分泌药物+靶向治疗。
换成化疗。
使用ADC药物。
参与临床研究，如免疫治疗、新型疗法核素治疗等。
【新药临床研究】
目前针对HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者，有两个刚刚上市的药物——PI3Kα抑制剂伊那利塞和AKT抑制剂卡匹色替，这两个药物自费价格很贵。
而在我们医院目前有正在开展的临床试验，有机会免费用上这两个药物。
针对初次确诊HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者（未接受过治疗）：可以先进行PIK3CA基因检测，如果存在基因突变，有机会入组免费使用伊那利塞以及CDK4/6抑制剂和内分泌治疗，并且所有检查也免费。
针对内分泌治疗耐药患者：有机会入组使用卡匹色替，以及氟维司群和CDK4/6抑制剂，可能不需要额外的基因检测。
所以，建议觅友们可以在确定耐药时及时咨询医生，了解是否有合适的临床试验或其他治疗方案。不要等到无药可用时才寻求帮助，尽早参与可能带来更多有效治疗的选择。
使用阿贝西利的患者中，部分可能出现免疫力下降，引发带状疱疹，但并非所有人都会如此。
一旦出现带状疱疹，建议先暂停阿贝西利，优先进行带状疱疹治疗，控制症状后再恢复用药。在此期间，可继续使用内分泌治疗药物，不影响整体治疗。
因为带状疱疹疼痛明显，会严重影响患者生活质量，及时处理比坚持用药更重要。
05
感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
欢迎姐妹们在评论区留言，小助理会提前收集哟！幸运觅友会被主任抽中在直播中进行回答。
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