恭喜这类术后5年及以上乳腺癌姐妹！专家说了，你们的福气在后头！
亲爱的觅友们，【有雯必答】上一期的直播回顾来啦！嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！
我们主要整理了大家关心的这些问题：
01
三阴性乳腺癌的治疗与复发防治
主任您好，在临床上，通常会如何帮助三阴性乳腺癌患者降低复发风险，提高治愈率呢？
三阴性乳腺癌，是指免疫组化ER、PR、HER2结果均为阴性，具有侵袭性强、易复发、预后差的特点。
对于早期三阴性乳腺癌患者，想要达到治愈的疗效，系统性治疗必不可少，包括：
1.新辅助治疗
目前早期三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗阶段在化疗的基础上加上免疫治疗，能够明显看到免疫治疗对于疗效的提升，有更多的患者能够达到病理完全缓解的状态。
2.手术治疗
无论是保乳手术还是乳房全切术，一定要切除干净。
3.术后辅助强化治疗
我们中心研究发现，早期三阴性乳腺癌术后按照标准治疗进行了4至8个疗程的化疗后，在后续进行辅助强化治疗例如卡培他滨节拍化疗维持一年时间，可以使术后复发几率再下降10%。
4.合并有基因突变
如果三阴性乳腺癌患者是高复发风险，同时合并有BRCA突变，后续可以使用PARP抑制剂如奥拉帕利，来提高患者治愈率。
5.放疗
保乳手术或者肿块超过五公分，或是有淋巴结转移的患者，还需要进行放疗来进一步降低复发风险。
进行科学规范化的全身加局部治疗的组合拳，可以有效提高早期三阴性乳腺癌患者治愈率。
三阴性乳腺癌患者术后有哪些注意事项呢？
患者术后需注意：
1.积极配合治疗：
配合医生完成完整的标准化治疗。
2.保持积极心态：
不要因为是三阴性乳腺癌就感到绝望，随着医学进步，特别是免疫治疗的加入，疗效已显著提升。保持乐观心态，积极配合医生治疗。
3.健康生活方式：
保持良好的生活习惯，如营养饮食和充足睡眠，这对治疗顺利进行至关重要。
4.克服初期艰辛：
治疗初期尤其是前半年可能会比较艰辛，但熬过这段时间后，后面肯定会迎来一片坦途。
三阴性乳腺癌常见的复发部位有哪些？患者该如何安排复查时间呢？
三阴性乳腺癌相比于其他类型乳腺癌，更容易出现内脏转移，尤其是肺转移和脑转移。
术后一到三年是三阴性乳腺癌复发高峰时期，术后五年以上的三阴性乳腺癌患者复发风险相对会更低。
通常的复查时间安排：
■ 术后两年以内，每三个月复查一次；
■ 术后三到五年，每六个月复查一次；
■ 术后五年以上，每一年（12个月）复查一次。
由于三阴性乳腺癌患者更容易出现肺转移和脑转移，因此对于复发风险较高的三阴性乳腺癌患者，除了常规的复查项目外，建议可以考虑一年进行一次肺部CT筛查或脑部磁共振检查。
02
三阴性乳腺癌ADC药物使用攻略
三阴性乳腺癌后线治疗中有两款ADC药物推荐，这两款药物在疗效上及安全性方面各自有哪些特点呢？
针对三阴性乳腺癌，国内已经上市了两款靶向TROP2的ADC药物，戈沙妥珠单抗和芦康沙妥珠单抗。
两款药物的近似点：
都是靶向TROP2的ADC药物。
两款药物的不同点：
1.使用时间不同
戈沙妥珠单抗，每三周一个疗程，在第1天和第8天静脉输注，持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。
芦康沙妥珠单抗，每两周用药一次，静脉输注，持续治疗直至疾病进展或出现不可接受的毒性。
2.副反应不同
戈沙妥珠单抗的常见副反应为骨髓毒性，包括白细胞下降、中性粒细胞下降等。
芦康沙妥珠单抗的常见副反应靶向毒性，包括口腔炎、眼毒性，骨髓毒性相对更低一些。
除此之外，还有一款ADC药物Dato-DXd，目前在FDA已经获批用于治疗无法切除或转移性、激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌的成人患者。在我们中心也在进行相应的临床研究，未来该药物也有可能获批用于三阴性乳腺癌治疗。
患者应该如何判断戈沙妥珠单抗和芦康沙妥珠单抗哪种更适合自己呢？
这两款ADC药物都比化疗效果更显著。III期ASCENT试验证实，与单药化疗相比，戈沙妥珠单抗将中位PFS（无进展生存期）从1.7个月提升至5.6个月。而另一项研究表明，芦康沙妥珠单抗组IRC评估的中位PFS达6.7个月，相比化疗组的2.5个月显著更优。
至于这两个药物之间的疗效对比，目前暂时没有相关头对头研究数据，患者如果要在这两个药物之间选择，可以考虑以下几个方面：
1.药物副反应
对于长期白细胞较低的患者，可以考虑芦康沙妥珠单抗。如果担心用药之后影响进食，则可以考虑戈沙妥珠单抗。
2.用药费用
目前两种药物暂时尚未进入医保，都需要自费购买。芦康沙妥珠单抗用药月均用药费用约为1万元，戈沙妥珠单抗则在3万元左右。
3.给药间隔
两种药物给药间隔不同，可以选择自己更能接受的一种给药时间。
目前有哪些关于三阴性乳腺癌正在进行中的研究呢？
目前在探索中有以下几个研究热点方向：
1.ADC药物：
例如上述提到的靶向TROP2的ADC药物。
2.免疫治疗：
免疫治疗在三阴性乳腺癌的新辅助治疗及晚期一线治疗都已获批相应的适应证，并且化疗联合免疫治疗显示出优于单独化疗的治疗效果。
3.疫苗研究：
目前有一项专门的研究是针对三阴性乳腺癌患者术后辅助治疗的疫苗研究。
4.联合治疗探索：
目前有关于在刚刚确诊复发转移的三阴性乳腺癌患者中，使用ADC药物联合免疫治疗对比化疗联合免疫治疗，来对比哪种治疗方案疗效更优。
5.复发转移再治愈：
对于局限性复发转移的三阴性乳腺癌患者，通过放疗、免疫治疗和化疗的同步治疗组合，试图寻找再次根治的机会。这种方法旨在激活免疫系统，克服肿瘤的免疫逃逸机制，提高治愈率。
03
三阴性乳腺癌基因检测
请主任分享一位您印象深刻的三阴性乳腺癌患者治疗案例。
一位30来岁年轻的三阴性乳腺癌患者，当时我建议她去做一个遗传基因检测。患者表示家里无人得过肿瘤，生的也是儿子，并且当时因为没有相关靶向药，做基因检测对治疗方案影响也不大，因此没有做基因检测。
几年后，患者复查时告诉我她母亲检查出了卵巢癌，她母亲基因检测显示合并有BRCA1基因突变，后面她基因检测也查出有BRCA1基因突变。
我觉得非常可惜，当年如果再和患者多沟通一下基因检测的重要性，或者当年如果有奥拉帕利这种PARP抑制剂，其实是有机会改变预后的。如果她进行了相关遗传基因检测，或许有机会更早发现她的母亲也有可能携带有致病突变，如果她妈妈做了预防性手术切除的话，或许就不会发生卵巢癌。
后来这位乳腺癌患者的姨妈去做了基因检测也发现了致病基因突变，所以做了预防性手术切除，目前状态良好。该患者后续也没有出现复发转移，还做试管婴儿生了一个女宝宝，女宝宝是不带有致病基因突变的。
因为三阴性乳腺癌患者合并有基因突变约占10%~20%，随着现在精准治疗的普及，三阴性乳腺癌患者也需要提高对基因检测的关注。
如果家中有乳腺癌患者，男性亲属也需要做基因检测吗？
该致病基因在常染色体上，也就是说有一半的几率遗传给下一代，无论男女都是一样的。只是该基因发病位置，对于女性来说常见于卵巢等位置；对于男性来说，则常见于前列腺 ；而男女都有可能发病的位置包括乳腺、胰腺。
既然我们已经知道这是发病风险很高的致癌突变，那我们就要想办法尽量减少其对于身体的危害，包括预防性手术等。而且很多时候会发现，每一辈的发病时间会越来越早，所以不管是男性还是女性，家族中有存在癌症遗传风险的，一定要重视基因检测。
04
觅友提问，抗癌干货一网打尽
三阴伴有罕见大汗腺癌，预后如何？
大汗腺癌，因为ER、PR、HER2，结果均为阴性，同样是在三阴性乳腺癌的亚组当中，但其整体预后是优于大多数三阴性乳腺癌患者，肿瘤分化恶性程度相对来说会低一些。
对于大汗腺癌患者，如果合并有其他高危因素，还是需要进行相应的辅助化疗来降低复发风险。
两阳一阴乳腺癌治疗4年时发生肝转移。年前复查肝部再次多发转移，进行穿刺病理检查发现转变成三阴性乳腺癌了，这种情况该如何治疗？
肿瘤在转移过程中，乳腺癌分型发生转变的概率约在20%左右。
发生转移后，需要评估现在对于身体损伤最大的肿瘤是什么类型。如果现在影响生存时间最大的因素是肝转移，且肝转移病灶提示三阴性乳腺癌，那么就需要按照三阴性乳腺癌去做后续治疗。
目前最优选是ADC药物，在晚期二线及后线的疗效优于常规化疗，所以经济条件允许的情况下建议优先选择ADC药物。如果经济条件不允许可以选择常规化疗，也可以选择参加ADC药物的临床试验。
同样是三阴性乳腺癌患者，为什么有些需要用到卡培他滨，有些不需要呢？
这涉及到三阴性乳腺癌患者的强化治疗。
SYSUCC-001研究证实，在完成标准辅助化疗之后，早期三阴性乳腺癌患者术后使用卡培他滨进行一年的节拍化疗，疗效会比术后持续随访观察要显著提高。
对于存在BRCA突变的患者，使用奥拉帕利强化治疗，也可以有效改善患者预后。
对于没有高危因素（比如新辅助治疗实现pCR，或是淋巴结阴性等）的三阴性乳腺癌患者，可能不需要做后续强化治疗，按照标准治疗方案进行完毕，治疗就已经足够。
对于新辅助治疗阶段采用化疗加免疫治疗取得很好疗效的患者，术后除特殊情况外，通常会继续进行免疫治疗。那在免疫治疗阶段再加上卡培他滨能否获益，目前尚未有相关研究数据，因此医生可能也会考虑不额外增加卡培他滨。
总而言之，医生会根据患者的病情及强化治疗的方式来选择是否使用卡培他滨。
34岁三阴性乳腺癌患者，按照标准化治疗完成，目前已经术后4年了，除了随访复查还需要其他治疗吗？可以打HPV疫苗吗？
如果没有复发转移的迹象，并且身体也没有其他不适症状，各项指标都正常，那么暂时不需要其他治疗。
因为复发转移最高峰（术后一至三年）已经过去了，等到术后五年后，三阴性乳腺癌患者整体复发概率会降得很低。但这位患者比较年轻又是三阴性乳腺癌患者，还是建议做一个遗传基因检测。
如果没有HPV疫苗使用禁忌症，是可以打HPV疫苗的。HPV疫苗尤其适合于还没有过性生活的女性，可以减少由于HPV感染引起的宫颈癌。这个疫苗的使用和乳腺癌治疗几乎没有影响，并且该患者现在也没有其他用药，可以放心打宫颈癌疫苗。
05
尾声
感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的【有雯必答】直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
欢迎姐妹们在评论区留言，小助理会提前收集哟！幸运觅友会被主任抽中在下次直播中进行回答。
本期专家
夏雯主任
第六届“羊城青年好医生”
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会青年委员
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专业委员会委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会常委
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会委员
广东省抗癌协会遗传肿瘤专业委员会委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会委员
JCO中文版青年编委
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