关于抗病毒药的选用分析

​2019年最新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》以“强效低耐药”为原则，将恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)作为慢乙肝抗病毒治疗的一线推荐药物。

在有多种可供选择的抗病毒药物情况下，如何选择适合长期治疗的药物，不仅需要考虑药物疗效，还要根据患者自身身体状况和经济状况等多方面综合考量，实现个性化治疗。

一、药效对比

▲大三阳患者使用疗效

▲小三阳患者使用疗效

1.恩替卡韦（ETV）

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

大量研究数据显示，采用恩替卡韦治疗可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝细胞癌的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。

在初治慢性乙型肝炎患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率为1.2%。

但体外毒理和动物试验显示，妊娠期大剂量应用恩替卡韦有导致突变、出生缺陷的风险。所以，如继续妊娠，建议更换为TDF继续治疗。

2.富马酸替诺福韦酯（TDF）

富马酸替诺福韦酯，每片300 毫克，该药物的出现使乙肝病毒的耐药性问题得到极大改观，且表现出良好的抗病毒效果，临床研究TDF保持8年零耐药的记录。

然而，TDF具有一定肾毒性，长期使用会产生轻微肾损伤和降低骨密度风险。因此，不适合肾功能不全和骨质疏松患者。

3.富马酸丙酚替诺福韦（TAF）

富马酸丙酚替诺福韦于2016年被美国FDA和日本药监机构批准，2017年获得欧洲委员会批准，2018年中国国家药品监督管理局也批准该药上市。

长期服用TDF可能会造成肾脏和骨密度的损伤，而TAF很好的克服了TDF最大的缺点，TAF做到了几乎无肾毒性与更好的骨骼安全性，降低了骨质疏松症的风险。

且根据TAF的三期研究的96周疗效和安全性结果显示：TAF在保持较高病毒抑制率的情况下，没有发现耐药。

此外，药效方面，TAF 25mg≈TDF 300mg，十分之一剂量的TAF就能达到和前辈TDF相同的药效。

二、药价对比

一直以来，乙肝药物昂贵的价格也是导致乙肝患者无法得到良好治疗的重要因素。可以说，乙肝患者不仅要长期与慢性乙肝病毒抗争，还要承担巨大的经济负担。

随着国家政策的实施，药物可及性已经得到了很大的改观。2019年9月24日，国家“4+7”带量试点扩面联盟地区药品集中采购申报信息公开大会召开，联盟地区恩替卡韦最低价0.182元/片，替诺福韦最低价0.299元/片。

▲联盟地区恩替卡韦价格

▲联盟地区替诺福韦价格

2019年11月28日，丙酚替诺福韦片(TAF)被纳入2019年国家医保目录乙类药品范围，TAF降价了！从1180元降价到539.4元/25mg*30片。

不过每个人情况不同，要想最大的发挥药物疗效，患者朋友们还需要在医生正确指导下服用，不要擅自盲目用药。