干货丨爸爸胰腺癌治疗以来的经验小结（二）

一、 基本病史与诊断

2012-8-29，江苏省常州市第一人民医院由江苏省人民医院苗毅行胰体尾切除术。清理腹腔干血管包绕。胰腺导管腺癌II-III级。5*3*2cm。术前Ca19-9 276。

2012-9-27，健泽化疗6个疗程至2013-1-25，Ca19-9降至正常范围。 2013-4-25，Ca19-9检查升高到73。增强CT显示左侧肾上腺外支见结节影。

2013-5-6，放射性碘粒子植入18粒。

2013-5-25，19-9升高到280，PET CT显示网膜区有代谢增高灶，开始白蛋白紫杉醇 奥沙利铂的化疗。2个疗程后因病情发展停止化疗。7月份19-9升高到1000 。

2013-7-12，放射性碘粒子植入肝部，腹部等6个点。75粒。

2013-7-14，开始口服替吉奥 亚叶酸钙至今。199逐渐下降，11-9降低至146。12月反弹到560并且持续升高。

2013-12-25，PET-CT诊断：胰腺癌术后、脾脏切除术后，腹盆腔、网膜、系膜区多发FDG代谢增高灶，考虑多发转移；肝内多发FDG代谢增高 灶，考虑肝多发转移；L5椎体FDG代谢增高灶，考虑骨转移；与2013-5-20我院PET-CT比较：腹盆腔腹膜、网膜、系膜区转移灶增多，肝转移灶、L5椎体转移灶为新发病灶；上腹壁正中、左肾上腺、左侧腹壁粒子植入术后，病灶代谢活力减低。

二、 相关研究咨询

元旦前后咨询了数位医生，考虑到病人的体力尚可，所有的医生对推荐以吉西他滨为主的化疗方案。将在下节详细分析。同时，本人重新阅读了NCCN 2013，并上网检索、阅读了中外文相关论文，对下一步方案也有了一定的看法。

三、 下一步方案讨论

吉西他滨为主的化疗，还是应该以NCCN 2013为主要参考，同时参考相关III期临床结论。在临床获益数据的基础上，参考药物毒性以及病人的实际情况（之前获益的有健择，替吉奥；替吉奥已耐药；白蛋白紫杉醇 奥沙利铂PD）。

上海复旦肿瘤医院方案：吉西他滨 白蛋白紫杉醇

解释：虽然之前的白蛋白紫杉醇 奥沙利铂的结果ＰＤ，但是吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的协同作用证据明确。NCCN和最新临床成果显示，与吉西他滨有明显临床协同效果的药物只有两种：白蛋白紫杉醇和替吉奥，而替吉奥刚刚耐药，所以选用白蛋白紫杉醇。针对化疗副作用大的问题，可以适当减低白蛋白紫杉醇的用量100mg/周。

讨论：之前用过白蛋白紫杉醇并无效果，虽然研究结果显示有效率很好，但是对病人个例来讲未必就好。肿瘤医院似乎严格遵循NCCN，没有多考虑个例。同时，白蛋白紫杉醇副作用对病人太大。

上海曙光医院方案：吉西他滨 顺铂

解释：这也是NCCN的标准联合方案。根据John Hopkins医学院的回顾性研究，主要推荐有家族遗传BRCA突变或者PALB2突变的病人使用（OS 6.3 vs 22.9）。III期临床显示，铂类方案并无显著生存获益，但在缓解率、无进展生存期和临床获益方案优于单药。

讨论：此方案和常州一院方案相同。可以考虑。但同时考虑到之前用奥沙利铂并无效果，并且，病人的父母兄弟并无胰腺癌病史，所以这个方案尙值得推敲。此方案毒性中等，比单药大。问题：一种铂类用过无效，在多大程度上意味着其他铂类无效？

南京军区总医院方案：吉西他滨 雷替曲塞

解释：推荐用一个类似5-Fu的药物或者雷替曲塞。检索结果，CNKI并无雷替曲塞治疗胰腺癌相关的文章，经检索英文论文，发现早期有吉西他滨联合雷替曲塞治疗胰腺癌毒性过大的论文。并无明显临床证据显示这是一个好的方案。S主任解释说，解放军军区总医院临床使用，有很好的疗效。

个人倾向于常州市第一人民医院的另一方案：吉西他滨 培美曲塞，虽然这个方案没有大量数据的支持，但是首先病人没有用过培美曲塞，而少量数据显示，培美曲塞联合治疗胰腺癌效果不错。其次，培美曲塞毒性比较小（是否比雷替曲塞小？）。

S主任提供了一个非常有用的关键信息。之前，多数大夫和我自己都认为5-Fu类药物一旦一种耐药则全体耐药。S主任则肯定的说，替吉奥和希罗达之间没有交叉耐药。经检索国际论文（Tegafur，xeloda，cross resistance），至少部分证实了这个观点。这对今后的治疗有关键指导意义，说明病人很可能从希罗达、5-Fu中获益。另有一个身边的证据，内蒙古苏晴的母亲也证实的这个情况。她的化疗方案：

健泽 替吉奥
健泽 奥沙利铂
健泽 奥沙利铂 特罗凯 希罗达
健泽 希罗达 特罗凯
伊立替康 5-fu 特罗凯

网络方案：吉西他滨 厄洛替尼

解释：这也是NCCN的一类标准推荐，尽管获益微小而投入大，但是值得尝试。有一点，如果有效，无法判断是吉西他滨还是厄洛替尼的作用。是否可以留作后期单药靶向治疗的选择？

四、 结论

方案一、吉西他滨
方案二、吉西他滨 培美曲塞
方案三、吉西他滨 顺铂

尽快采用唑来膦酸注射剂治疗骨转移，4mg，静滴，4周一次。

后备方案

方案一、希罗达
方案二、伊立替康 5-Fu
方案三、特罗凯