慈善援助丨患者申请材料 FAQ

答：为了您能安全并及时获得援助药品，请您在开始使用利普卓 的14天内将材料盖好章，

并通过“利悦行”微信公众号在线提交。所有材料原件需妥善留存，在下一轮申请时连同其他材料一起邮寄至项目办。请及时递交所有材料，相关申请材料详见申请手册相关资料明细。

答：（1）《患者申请手册》签字页原件，患者本人签字，按需要粘贴患者本人照片；

（2）《医学条件确认表》原件及相应的所有转移部位的影像学检查报告单复印件；

（3） 首次诊断为上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌复发的病历复印件；

（4）最后1次使用含铂化疗的病历记录；

（5）病理报告单复印件；

（6）患者本人身份证正反面复印件；

（7）患者本人及直系家属户口薄复印件；

（8）自费购买利普卓 2盒的购药发票原件及复印件，抬头需为患者姓名。发票原件仅用于审核，审核通过后会将发票原件退还给患者；

（9）与购药发票数量相对应的利普卓 连续用药记录病历/处方复印件。

答： 项目每次申请需要提交：

（1）《患者知情同意书》患者本人签字原件；

（2）自费购买利普卓 2盒购药发票原件及复印件，发票原件仅用于审核，审核通过后会将发票原件退还给患者）；

（3）与购药发票数量相对应的利普卓 用药记录病历复印件；

项目要求患者从第二次申请起每隔一个月申请援助时需提交医学随访材料。医学材料包括：

（4）接受利普卓 治疗期间至少每3个月一次的《医学评估表》及相应的所有转移部位的影像学检查报告单复印件。

（5）患者本人身份证正反面复印件（如发生变更）；

（6）患者本人及直系家属户口薄复印件（如发生变更）；

答：患者每次申请需提交自费购买利普卓 2盒的购药发票。

答：项目办公室目前只接受抬头为患者姓名的发票。

答：对于购药发票上药品名称未显示“利普卓 ”或者未显示购买数量及单价的，需要提供购药明细清单原件。

答：如发票原件丢失，需到原购药地（医院，药店）打印发票底联并加盖公章。

答：《医学条件确认表》、《医学评估表》须项目注册医生签字，并盖项目备案名章；其他病历及检查报告单须注册医生签字，或盖项目备案名章。

答：不需要。项目办只负责审核患者病历、影像学报告单复印件以及经过项目注册医生签字和盖章的项目相关评估表。患者需妥善保存片子原件和病历原件，以便日后项目办公室随机抽查患者用药情况时使用。

答：直系亲属是指患者的父母、配偶及所有子女。患者离异的需提供离婚证或法院判决书复印件；达到国家法定结婚年龄未婚的需出具未婚证明。

答：是的，不能空缺任何一个意见栏。

答：可以由单位、社保部门或居住地居委会出具证明。

答：18岁以下子女无需提供收入证明，18岁以上子女需提供学生证明，可以是学生证复印件或学校的证明文件。

答：在家务农的患者需由村委会提供证明并注明务农一年的收入情况，外出打工的患者由打工单位提供，打短工的患者自己写明情况由当地居委会证明。

答：如果患者不会写字，可由家属代签，格式是“患者姓名 家属姓名（代签）”，务必确保所填信息真实准确。

答：项目办公室承诺在收到材料后10个工作日内回复，如有特殊情况项目办公室会发布公告。

答：（1）官方网站：www.lpzpap.com

（2）官方微信：利悦行

（3）热线电话：400-639-0019（周一至周五 09:00-17:00）

（4）电子邮箱：lpzpap@126.com

（5）邮寄地址：北京市东城区建内大街邮局100001-1信箱，邮编1000001（只接收EMS特快专递，不接受其他快递方式）