关注小细胞肺癌：高发态势下的防治要点

小细胞肺癌作为一种恶性程度高、发展迅速的肺癌类型，一直是医学界关注的重点。为了让大众更全面地了解小细胞肺癌的相关知识，掌握科学的防治方法，山东第一医科大学附属肿瘤医院胸部放疗六病区主任朱慧教授从小细胞肺癌的发病情况、分期治疗到高危人群筛查等方面进行专业的解读。

　　警惕小细胞肺癌，多种手段协同作战

　　小细胞肺癌在发病情况上呈现出一定的地域差异，欧美国家发病率呈下降趋势，但在我国，其占比相对非小细胞肺癌有上升态势。从临床数据来看，初诊肺癌患者中，小细胞肺癌的比例不容忽视，这也凸显了对其进行有效防治的重要性。

　　“小细胞肺癌恶性程度高，肿瘤细胞倍增时间短，诊断时广泛期患者比例较高，超过60%，给治疗带来了不小的挑战。”朱慧介绍道，小细胞肺癌的分期在临床主要有两套方法。一套是根据病变是否能被纳入放射野范围，分为局限期和广泛期。不过，随着精准调强放疗技术的发展，还有另一套是TNM分期法，与非小细胞肺癌常用的分期方法一致，T代表原发肿瘤，N代表淋巴结，M代表远处转移，通常将I-Ⅲ,期归为局限期，Ⅳ期则为广泛期。

　　在治疗方面，朱慧说：“过去30年小细胞肺癌的治疗以化疗为主。广泛期患者的标准一线方案为CE(依托泊苷和卡铂)方案或EP(依托泊苷和顺铂)方案;局限期则采用放疗和化疗相结合的模式，可同步进行放化疗，也可序贯进行。”

　　如今，小细胞肺癌的治疗已进入免疫时代。“免疫治疗加入化疗后，广泛期患者中约一半的生存期能达到一年以上，远高于过去化疗时代;局限期患者在放化疗有效后，加入免疫巩固治疗，60%的患者能够活3年以上。”朱慧解释。目前，小细胞肺癌的治疗已形成化疗、放疗和免疫三者相结合的模式，无论对于广泛期还是局限期患者，都能取得较好的治疗效果。

　　对于手术治疗，对于极早期(T1、T2、N0、M0)的小细胞肺癌患者，手术治疗的疗效明显优于非手术治疗。但对于II、Ⅲ期患者，不推荐进行手术，因为这类患者手术后依然需要接受放疗和化疗，与不接受手术的患者治疗方案相同，且手术会给患者带来额外的创伤，影响生活质量。

　　此外，朱慧还介绍，脑预防照射对于小细胞肺癌患者也具有重要意义。由于小细胞肺癌患者生存两年以上，80%会出现脑转移，而在脑转移发生之前进行预防照射，不仅能降低脑转移的发生概率，还能提高整体治疗效果。并且，脑预防照射采用的分割剂量造成的损伤非常低，远低于脑转移后的治疗剂量。

　　关于免疫疗法，朱慧解释道，免疫疗法中的免疫检查点抑制剂(PD-1抗体或PD-L1抗体)是一种新型的抗肿瘤方法。其作用机理是阻断淋巴细胞表面的PD-1和肿瘤细胞表面的PD-L1的结合，让T细胞恢复识别和杀灭肿瘤细胞的能力。目前，小细胞肺癌临床可及的有PD-L1抑制剂和PD-1抑制剂。

　　朱慧说道，在选择PD-1和PD-L1抑制剂时，需要综合考虑多种因素。进口的PD-L1抑制剂多经过国际多中心临床试验证实，国产的PD-1抑制剂则通过国内临床试验证实对中国人的疗效;两者的不良反应谱也有所不同，在肺炎发生概率方面，PD-1要比PD-L1高一些。因此，临床中会结合患者的经济条件、身体状况、预估预后、医保政策等因素进行选择。如果患者将来可能接受胸部放射治疗，考虑到肺的耐受性，更倾向于选择PD-L1，因其肺毒性更低，与放疗联合时损伤风险更小。

　　高危人群与筛查，早发现早治疗是关键

　　小细胞肺癌存在明确的高危人群，吸烟者是其中之一，因为小细胞肺癌患者中一多半都有吸烟史。此外，有家族史的人群，即家里有人患肺癌的，也属于高危人群，需要定期进行筛查。

　　对于筛查手段，朱慧说道，对于肺癌的筛查，小细胞肺癌和非小细胞肺癌没有特异性，常用的筛查手段是低剂量螺旋CT。同时，结合肿瘤标志物检查能提高筛查效果，如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、癌胚抗原(CEA)等，70%~80%的中晚期小细胞肺癌患者会伴有这些肿瘤标志物的升高。

　　朱慧解释道，一般情况下，推荐每年做一次低剂量螺旋CT筛查。如果在筛查中发现肺上有高危结节，建议三个月或半年再复查一次CT;若复查后结节稳定，今后可继续每年进行一次筛查。影像科的报告中也会根据具体情况给出相应的定期复查时间。

　　在肺结节的问题上，绝大多数肺结节都是良性的。大家发现肺结节后不必恐慌，定期跟踪随访即可。需要警惕的恶性结节通常具有以下特征：大小超过8mm或10mm;形态不规则，边缘有毛刺或有血管穿行。对于一些小的、稳定的肺结节，可能几年都不会变化，若在复查中发现结节增大、变饱满，或毛玻璃结节的实性成分增多，此时建议进行微创腔镜手术切除，绝大多数患者能达到治愈效果。

　　朱慧最后强调，低剂量螺旋CT的辐射剂量仅为正常CT剂量的1/3，对身体的危害极小，大家无需过度担心频繁检查带来的辐射问题。早诊断、早治疗，尤其是做好高危人群的筛查，对于小细胞肺癌的防治具有重要意义。