盐酸伊立替康脂质体注射液（II）门诊慢特病报销流程

来源:觅健 2026-02-04 15:46:35

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关键词：胰腺癌门慢门特高值药品审批实时结算年审

盐酸伊立替康脂质体注射液（II）门诊慢特病报销流程

第一步：确认病种与医保目录
患者须先由三级甲等医院肿瘤专科确诊为转移性胰腺癌，且医保电子凭证显示该病种已纳入当地门诊慢特病保障范围。若所在地尚未将“胰腺癌”列入门慢门特，需向医保局提交病种认定申请，附病理报告、影像报告、出院小结。

第二步：备案与选点
持社保卡、身份证、确诊材料到参保地医保中心办理门慢门特备案，并选定一家具备肿瘤注射资质的医保定点医院作为门诊治疗点；备案成功后，医保系统赋予该病种年度支付限额，职工医保通常12万元/年，居民医保8万元/年。

第三步：开具外方与审批
责任医师按指南开具盐酸伊立替康脂质体注射液（II）电子外方，剂量不超过70mg/m²/次；系统同步触发“高值药品审批”子流程，药师在2个工作日内上传用药指征、基因检测结果、既往化疗记录，医保分局48小时内完成线上审批，审批单有效期90天。

第四步：实时结算与垫付返还
患者持社保卡在院内日间化疗中心用药，费用直接结算，只需支付个人自付比例：职工医保约15%，居民医保约25%；若因系统故障需先垫付，凭发票、审批单、用药记录回到医保中心，7个工作日内返还垫付款。

第五步：年度复审与异常停用
每满12个月，医保局自动触发复审，患者须提交疗效评估表（CA19-9、CT报告）；若出现疾病进展或无法耐受毒性，医保暂停支付，需更换方案并重新备案。