陈蓉：绝经激素治疗与冠心病

11月28日，在首届冠心病学科交叉暨介入治疗大会上，来自北京协和医院妇产科的陈蓉教授，深入浅出地分析了绝经激素治疗（MHT）与女性冠心病之间的关系。MHT对健康女性有哪些影响？女性冠心病患者能否应用MHT？陈教授对这些问题进行了详细的解读。

一、背景

　　绝经这一自然生理现象，会对女性产生很多影响，最重要的当属心血管疾病、骨质疏松、脑血管疾病等老年退化性疾病的发生。中国目前的统计资料显示，随着女性年龄的增长，心血管死亡率显著增加。经典的Framingham研究结果表明，绝经是心血管疾病的独立危险因素，可显著增加心血管疾病发生率。

　　 绝经的本质是卵巢中卵泡的耗竭，绝经后的女性，被认为是处于雌激素缺乏的状态。而MHT针对病因，以雌激素补充为核心，是治疗绝经相关症状的最有效措施，既可有效缓解绝经相关症状，又可预防绝经相关老年性退化性问题，如骨质疏松等。

二、MHT对女性冠心病的影响

　　 NHS研究（Nurses' Health Study）是一项观察性研究，对70533例绝经后女性随访近20年，发现激素治疗使心血管疾病发生率降低约40%。

　　HERS研究是一项前瞻性随机对照研究，平均随访4.1年，观察MHT对女性冠心病患者的影响。结果发现，冠心病发生率在治疗第一年高于对照组，随着时间延长，发生率逐渐降低。但继续随访平均2.7年后，未见继续降低趋势。

　　由NHS研究和HERS研究的比较（表1）可以看出，由于基线患者特征不同，导致研究结果出现差异。

三、MHT启动时机

　　 近10年MHT领域的一项重要进展，是提出了"窗口期"，即最适宜应用MHT的时机（年龄<60岁和绝经<10年）这一概念。这是由于，随着年龄增长，正常女性的心血管逐渐老化，但若在血管较健康时便启动MHT，雌激素增加一氧化氮含量等作用，及对血脂、血压等的有利影响，或可帮助女性心血管保持健康状态；而如果已经有心血管疾病，尤其是腹壁血栓形成，应用MHT后出现血管扩张、血流加速等情况，可能导致腹壁血栓脱落，或可增加心血管事件的发生。由此或可解释在HERS研究第一年发生心血管事件增加的现象。

　　WHI研究是MHT领域的一项重要研究，主要观察应用MHT者的慢性病风险。研究中对有子宫者应用雌、孕激素治疗（EPT），无子宫者应用单纯雌激素治疗（ET），均与安慰剂对照。结果（表2）显示，EPT与ET对冠心病发生率的影响无显著差异。

　　WHI研究重新分层后的再分析，考察MHT启动时机对冠心病的影响。结果（表3）显示，启动时间越接近绝经期，冠心病病发生风险越低。

　  　DOPS研究在绝经早期启动MHT，考察其对女性心血管事件的影响。随访10年结果（表4）显示，MHT组主要综合终点指标明显低于对照组，随访16年时，结果类似。表明在绝经近期启动MHT，可显著减少总体死亡、心衰及心肌梗死发生率。

　　系统评价证据方面，一项对23项临床研究的荟萃分析显示，<60岁时启动MHT，可降低女性冠心病发生率。

　　2013出版的全球MHT共识关于MHT与心血管的关系中提到，随机对照临床研究、观察性研究以及荟萃分析的数据显示，窗口期内女性，单用雌激素（标准剂量）的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率，雌激素联合孕激素可降低全因死亡率，但大多数的临床试验并未显示对冠心病的发病率有显著影响。

　　四、总结

　　MNT对女性冠心病的影响，与其启动时机及具体治疗方案相关。在窗口期内启动MHT，获益更多、更安全。单用雌激素可降低窗口期内女性冠心病发病率和全因死亡率，雌激素联合孕激素可降低窗口期内女性全因死亡率，但对冠心病发病率无显著影响。

　　最后，陈蓉教授说，"目前既不主张MHT用作冠心病的二级预防，也不主张用作一级预防。MHT的主要适应症是绝经相关的全身症状、泌尿生殖道局部症状以及骨质疏松症相关问题。"（记者 许慧）