读共识，撷精华——读《冠心病患者运动治疗中国专家共识》有感

来源:觅健 2015-11-19 10:24:11

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心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略；为此，美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）、中华医学会心血管病分会（CSC）等组织在2005～2013年间相继发布了各相关心脏病预防和康复指南。近期，中华医学会心血管病学分会预防学组与中国康复医学会心血管病专业委员会共同推出了新的《冠心病患者运动治疗中国专家共识》，为了使大家更好的了解本共识，本文做简明总结及相关解读，供参考。

目前认为，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧枝循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴有运动风险增加。

运动相关定义

运动相关定义内容包括身体活动与运动，体适能，运动耐量，有氧运动和无氧运动，耐力运动和抗阻运动，柔韧性运动，运动强度。

缺乏运动的危害

缺乏运动可造成多种不良后果，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。研究提示卧床对心肺功能可产生不利影响，日常活动并不能代替运动。此外，冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。老年冠心病患者缺乏运动导致体能进一步降低，老年患者的生活质量将明显下降。年龄增加、卧床时间长等原因均会对心肺功能及体能有不良影响。

心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益

一、 心血管系统对运动的反应

运动时随着运动强度增加，心排量增加，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，心输出量较基线水平增加4～6倍。

㈠摄氧量

最大摄氧量目前认为是评价心功能和运动耐量的最好标准。患者由于下肢乏力、缺乏运动动机、身体不适、左心室功能不全、心肌缺血等原因，不能达到最大运动水平。

㈡心率反应

心血管系统对运动的即刻反应为心率增加，与副交感神经活性下降和交感神经活性增加有关。没有服用β-受体阻滞剂的患者患者的最大心率受年龄影响，常用的预测公式为：最大预测心率（次/min）=220-年龄。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85％来判定运动试验是否达标。

㈢血压反应

有氧运动时收缩压随之增加，同时外周阻力下降，舒张压保持不变或轻度下降。抗阻运动主要引起心脏压力负荷增加，提高舒张压。通常有氧运动强度每增加 1 MET，收缩压增加 10 mmHg。运动后，收缩压随着心输出量的下降而下降，在 6 min 内达到或低于静息水平。如运动突然终止，因血液分布在运动骨骼肌，静脉系统（通常是立位）血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量的突然下降，收缩压可以出现急剧下降，发生低血压。

二、 身体活动或运动的心血管系统获益机制

㈠氧运动获益的机制

包括：可以改善血管内皮功能，促进抗炎，延缓动脉硬化，减少心肌重构，降低血栓栓塞风险，改善心肌缺血。

㈡抗阻运动获益的机制

这方面的研究主要包括：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，降低心肌耗氧量等。

三、 有关身体活动或运动的心血管系统的临床和流行病学证据

大量研究显示：有氧运动、抗阻运动可以使心血管系统健康获益，而且运动与其他治疗手段的比较，运动可以使心血管病死率降低28％，其中14％与运动本身有关。欧洲及美国心血管病二级预防指南，建议临床医师不仅要给患者提供药物处方，同时应该提供运动处方。

身体活动和运动指导

运动是一种治疗手段，需要一定强度的运动量才能实现，在保证患者安全的前提下促进机体功能的改善的运动强度称为有效运动。为患者提供安全和有效的运动治疗需两部分内容，首先必须对患者进行运动风险评估，根据危险分层方案评价患者运动风险，然后根据危险分层及运动处方原则提供个体化运动处方

一、 运动风险评估

所有冠心病患者在实施运动计划前都需要进行运动风险评估。

评估内容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；体格检查，重点检查心肺和肌肉骨骼系统；了解最近的心血管检查结果，包括血生化检查、12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、运动负荷试验、血运重建效果、起搏器或置入式心脏复律除颤器功能；目前服用的药物，包括剂量、服用方法和不良反应；心血管病危险因素控制是否达标；日常饮食习惯和运动习惯。

在完成上述评估后，根据运动危险分层进行风险评估，为制定运动处方提供安全保障，其中运动负荷试验和危险分层是运动风险评估中的重点内容。

㈠运动负荷试验

运动负荷试验类型包括仪器法运动负荷试验，徒手6min步行试验；运动负荷试验观察指标包括：运动耐力，心率，血压，心肌缺血，判断预后，有氧训练强度。

㈡危险分层方法

目前使用的运动危险分层由美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、是否心肌梗死、运动试验ST段变化、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍，提出心血管疾病患者的危险分层方法。以下是冠心病患者运动康复的危险分层：

⑴低危。以下所有项都符合时为低危：运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象（心电图ST段下移）；无休息或运动导致的复杂性心律失常；心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或PCI血管再通，术后无合并症；心肌梗死接受溶栓后血管再通；运动或恢复期血液动力学正常；无心理障碍；左心室射血分数＞50％；心功能储备≥7MET；血肌钙蛋白正常。

⑵中危。不符合典型高危或低危者为中危：中等强度运动（5.0～6.9MET）或恢复期出现包括心绞痛的症状或征象；左心室射血分数40％～49％。

⑶高危。存在以下任何一项为高危：低强度运动（＜5MET）或恢复期出现包括心绞痛症状或征象；休息或运动时出现复杂性心律失常；心肌梗死或心脏手术等合并心原性休克或心力衰竭；猝死或心脏停播的幸存者；运动时血液动力学异常（特别是运动负荷增加时收缩压不升或下降，或出现心率不升）；心理障碍严重；左心室射血分数＜40％；心功能储备＜5MET；血肌钙蛋白浓度升高。

二、运动处方内容

运动处方国家患者的健康/体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定，每一运动处方包括运动频率、强度、形式和时间。运动形式主要包括有氧运动和抗阻运动。前者为主，包括行走、慢跑、游泳和骑自行车等；后者包括静力训练和负重等。

（一）运动频率

有氧运动每周3～5d，最好每周7d。抗阻运动、柔韧性运动每周2～3d，至少间隔1d。

（二）运动强度

在一定范围内随运动强度的增加，运动所获得的心血管健康或体能益处也增加。常用的确定运动强度的方法包括心率储备法、无氧阈法、峰值摄氧量百分数、摄氧量储备百分数、目标心率法、峰值心率法和自我感知劳累程度分级法、其中，前4种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。

临床较常用的方法为心率储备法：目标心率=（最大心率-静息心率）×运动强度静息心率。例如，患者运动时达到最大心率160次/分，静息心率70次/分，选择的运动强度为60％，则目标心率=（160-70）×60％ 70=120次/分。

（三）运动形式

主要包括有氧运动和抗阻运动。

（四）运动时间

心脏病患者最佳运动时间为30～60min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60min/d的运动时间。

二、 身体活动或运动的具体实施方案

(一) 院内身体活动或运动指导

冠心病常有不可预测风险，很多人误认为冠心病患者需要静养，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等的荟萃分析结果显示，病情稳定的心肌梗死患者早期运动有利于减轻心肌梗死的心室重构过程，改善心功能。早期运动有利于增强自信心，避免血栓栓塞并发症，促进患者早日恢复日常活动能力，促进心功能的恢复。

住院患者开始康复的指征包括：过去8h内没有新的或再发胸痛；肌钙蛋白水平无进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿罗音）；过去8h内没有新的明显的心律失常或心电图动态改变；静息心率50～100次/min；静息血压90～150/60～100mmHg；血氧饱和度＞95％。

住院患者避免或停止运动的指征包括：运动时心率增加＞20次/min；舒张压≥110mmHg；与静息时比较收缩压升高＞40mmHg以上，或收缩压下降＞10mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。

住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活动。

住院期4步早期运动和日常生活指导计划：

（1）适应证：入院后8h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率50～90次/min，血压90～150/60～100mmHg，呼吸16～24次/min，血氧饱和度95％以上。

（2）活动观察内容：连接心电监护设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min,血氧饱和度＜95％，立即停止活动，行床旁心电图检查，并通知医师；第2天活动量减半，或将活动计划推延。

出院前应对每例冠心病患者进行运动负荷试验评估，目的是评估患者出院后的活动风险，为患者出院后的日常活动提供建议，同时提供出院后运动指导。评估时间：急性心肌梗死发病7d后，支架置入术后24h后，冠状动脉旁路移植术7d后。

（二）院外身体活动或运动指导

1. 适应证：急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠脉综合征；稳定性心绞痛；冠状动脉旁路移植术后；冠状动脉支架置入术后；缺血性心肌病和心脏猝死综合征。

2. 禁忌证：不稳定性心绞痛；安静时收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg；直立后血压下降＞20mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速（＞120次/min）；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置入起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高（＞2mm）；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。

3. 康复时机和持续时间：患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后1～3周内开始运动就、康复。建议患者出院后参加院内门诊康复项目，即患者定期回到医院，参加由医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长的时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动6～18次（或至出院后1个月），中危患者至少参加心电监护下运动12～24次（或至出院后2个月），高危患者至少参加心电监护下运动18～36次（或至出院后3个月）。