陆荫英教授：晚期肝癌并非绝路，精细化诊疗开启长生存之门

肝癌科普君

来源:觅健 2023-12-22 09:00:00

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关键词：晚期肝炎转移肝功能

癌症治疗，越早越好。但这并不意味着晚期肝癌患者就已经“穷途末路”。在医学科技的飞速进步下，靶向治疗与免疫治疗药物的使用与联合在临床上取得了重大进展，为晚期肝癌患者带来了显著益处，肝癌治疗手段也呈现出日益丰富的趋势。

在晚期肝癌的治疗策略制定上，更需要精细化管理来满足患者的个体化需求。今天，觅健有幸邀请到 解放军总医院第五医学中心肝病科副主任兼肝脏肿瘤科主任陆荫英教授，向大家介绍晚期肝癌精细化管理的相关科普知识。

肝癌，为什么一发现就是晚期？

据统计，中国的原发性肝癌发病人数占全球近一半^[1]，但中国肝癌与西方肝癌有所区别。西方肝癌多数在酒精性肝病的基础上发生，而中国肝癌患者的特点在于绝大多数具有肝炎病毒感染、肝硬化背景。这是因为中国有广泛的乙型病毒性肝炎（HBV）和丙型病毒性肝炎（HCV）感染人群，一旦感染肝炎病毒，随着时间的延长可能会发生肝硬化，进而发展为肝癌。

特殊的肝癌疾病背景让中国肝癌的治疗响应、对治疗药物的敏感性以及治疗预后和管理方式都与国际有所不同。

此外，由于目前我国大部分患者的健康管理还不够规范，很多患者在身体出现明显症状时才来就诊，导致大部分患者的病情已经达到中晚期^[1]，只能进行综合治疗以控制肿瘤进展或延长生命。

然而，综合治疗中也包含多达十几种的药物、治疗方案。如何选择合适的方案以及哪种方案适合哪种肝癌患者，目前缺少统一的指南或共识供医生参考，难以满足患者的临床治疗需求，这是晚期肝癌在治疗过程中面临的最大难点。

生存新契机：晚期肝癌治疗的两大变革

近年来，晚期肝癌治疗领域发生了重大变革，主要体现在两个方面：一是肝癌的转化治疗，二是肝癌免疫治疗领域的突飞猛进。

首先，随着靶向药和免疫药的出现以及局部治疗与系统治疗的科学整合，晚期肝癌患者的生存状况得到了显著改善。联合治疗模式的应用使得原本无法治愈的晚期肝癌患者有了转化手术的机会，这种转化手术的概念为肝癌治疗带来了革命性的变革，让越来越多的晚期患者拥有生存新机遇。

其次，在肝癌免疫治疗领域，新药的研发和应用为患者的生存期延长提供了有力支持，不仅能够有效控制病情，还能使患者在生存期内保持良好的生活质量。相较于传统的治疗方案，新药的应用能使患者生存期延长近两年以上，这为肿瘤的后线治疗带来了更多契机和可实现的场景。

精细化诊疗：让晚期肝癌治疗“有章可循”

为了推动晚期肝癌治疗的规范应用，满足中国肝癌患者对精细化的诊疗需求，近期发布的《晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）》（下称共识）提供了一份专业参考意见^[2]。

共识中主要包括了三个方面：

①重视肝功能和门静脉癌栓

肝功能是影响生存期长短的关键因素，肝硬化等并发症也是患者面临的重要问题，因此共识将肝功能状态作为精细化分层肝癌患者的首要因素。

国内外诊断方法相对粗糙宽泛，而共识则确定了一个精准数值——Child-Pugh评分7分。肝功能Child-Pugh评分7分及以上属于肝功能较好的患者，意味着这类肝癌患者可以积极接受各种治疗措施来延长生存。

其次，门静脉癌栓也是影响肝癌患者整体生存的另一个重要因素。共识采用了程氏分型标准将癌栓分为四种类型，并将其纳入到肿瘤的特点中进行综合考虑。

②对晚期肝癌分期“再细化”

过去，CNLC Ⅲａ期和Ⅲｂ期的主要区分在于是否有肝外转移，但如今精细化诊疗将它们分成七个小分类。分类更细致，治疗方案也能更具针对性，能够为晚期肝癌患者提供更为精确的治疗指导，从而提高治疗效果。

下图是共识的晚期肝癌精细化分型标准以及对应治疗策略^[2]：

③引入肝癌病灶的寡转移定义

肝外转移也是影响肝癌预后的主要不良因素，但以往的指南中对于肝外转移只分为有或无。精细化管理则对肝癌转移病灶引入“寡转移”定义，并提出相应的治疗建议^[2]。符合寡转移的肝外转移病灶可以采取接受局部治疗、系统治疗等，超出寡转移范围则建议接受系统治疗。

在系统治疗中，一线治疗主要依赖于大型 III 期临床实验的数据，涵盖了患者的总体获益情况。根据患者的OS（总生存期）和近期疗效来对治疗方案进行排序，目前最佳的治疗方案是联合疗法，其中贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗（“T A”方案）的治疗效果最佳；其次是贝伐珠单抗类似物联合信迪利单抗。接下来还包括多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼。这里值得注意的是，在HBV感染患者群体中，仑伐替尼联合免疫疗法相较于单药仍能为患者带来良好的获益。

希望精细化的分型和治疗推荐能帮助更多肝癌患者获得益处，同时减少医生的“选择焦虑”，实现更加规范化的肝癌诊疗。

谨防肝炎病毒再激活，助力肝癌治疗更顺利

精细化管理中还创新性地提出了关于乙肝病毒和丙肝病毒再激活与肿瘤复发进展的观点。

肝炎病再激活的通俗理解就是：经过抗病毒治疗后，HBV或HCV病毒载量低于检测水平的患者，在接受抗肿瘤治疗过程中仍有HBV或HCV再激活发生的风险，常引起包括肝炎在内的并发症，导致患者发生肿瘤复发或进展的几率增加。因此，针对HBV或HCV病毒发生再激活的患者，建议缩短肿瘤监测时间或密切关注肿瘤的变化。

根据既往公认的抗病毒治疗模式^[3]，对于合并有HBV或HCV感染的患者，无论其是否患有肝癌（包括转移性肝癌）、无论采取哪种治疗方式，都建议进行抗病毒治疗。例如肝癌患者在进行外科手术前，如果没有进行过抗病毒治疗，需要提前1-2周接受抗病毒治疗；同时，如果需要使用药物，将同期给予抗病毒治疗药物并进行监测，最好达到持续转阴。

值得强调的是，抗病毒治疗是持续的，需要肝癌患者终生服药。

晚期肝癌患者如何在经济上“减负”？

目前，大部分病人仍然依靠国家医疗保险。不过，在国家医疗保险的基础上，还有一些针对某些特定疾病的保险以及补充性疾病保险可以考虑。通过参保，肝癌患者可以减轻一部分疾病风险和经济负担。

情况较好的肝癌患者也可以考虑参加临床试验。可能还有许多人对参与临床研究持保留态度，但事实上许多的ΙΙ期、III 期临床研究具备了较高的成熟度，在为患者带来显著的益处同时，也能在一定程度上减少医疗费用支出。

北京市就有一项“北京普惠健康保”项目，有既往病症的患者也可以参保，赔付比例根据个人情况而定。如果遭遇特殊疾病需要赔付，每年的赔付上限可达到100万元，恶性肿瘤的最高赔付上限可达50万元以上。

以肝癌一线治疗中的“T A”方案（贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗）为例，采用贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗进行治疗是优选方案，不过阿替利珠单抗尚未纳入医保，申请慈善援助后两年内的治疗费用大约为13万元，对经济紧张的患者来说仍是一笔不小的开支。而如果参加北京普惠健康保，既往没有病史的患者就可以在医保支付的部分外，再获得60%的费用赔付。既往有病史的患者报销比例也能达到30%，能够节省相当一部分费用。

据了解，“北京普惠健康保”每年投保的费用大约为195元，相对较为经济实惠。因此，无论是健康人群还是患有慢性病的患者，在医保范围之外购买针对自身疾病的补充性保险都是有必要的。

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总结

肝癌是具有异质性的恶性肿瘤，针对不同分期的肝癌患者选择合理的治疗方法，可以使疗效最大化。我们期待，在不远的将来，更加详细、科学、合理的个体化诊疗方案能精准指导肝癌患者的治疗，让所有肝癌患者都更有机会、花更少的代价走向治愈。

内容制作

温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

责任编辑：觅健六月西

参考文献：

[1]中国医师协会肝癌专业委员会 . 肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版)[J]. 中华消化外科

杂志, 2023, 22(7): 824-842. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20230605-00261

[2]国家感染性疾病临床医学研究中心, 北京医学会肝病学分会, 中国老年学及老年医学学会转化医学分会. 晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识(2023年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31(9): 910-920. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230717-00006.

[3]国家卫生健康委办公厅.原发性肝癌诊疗指南（2022年版）[J].临床肝胆病杂志，2022，38（2）：306-321.