临床随笔丨肝癌术前新辅助治疗：“更优选择”还是“过度治疗”？

来源:觅健 2022-06-14 15:31:09

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关键词：新辅助治疗手术治疗化疗奥沙利铂氟尿嘧啶

当前，对于具有高危复发风险的进展期肝癌，术前新辅助治疗是有望获得更好预后的高明策略，还是可能沦为“多此一举”的“过度治疗”，仍然是一个充满争议的话题。

然而，术前新辅助治疗在乳腺癌、胃肠道肿瘤等多种恶性肿瘤治疗中已逐渐成为治疗常规。它是指对于具备手术条件的恶性肿瘤患者，在手术切除之前，通过多维的综合治疗手段缩小病灶，从而增加R0切除率，降低术后转移和复发，提高患者生存期的一种治疗策略。将这种治疗策略应用到进展期肝癌的治疗中，并提高这部分患者手术治疗的远期疗效，是肝癌外科治疗的最可能取得突破性进展的方向之一。

具体而言，针对可切除的具有高危复发风险的HCC患者，术前通过介入、放疗、靶免治疗等综合治疗手段，有望实现肿瘤缩小、子灶消失、癌栓退缩；再予以施行手术切除，可能使患者获得真正意义上的根治性切除，降低术后复发率，延长生存。

然而，术前新辅助治疗在HCC外科治疗中尚难以获得广泛认可。其中一个重要原因在于，术前的辅助治疗效果未必能达到预期。尤其对于存在二级以上门脉癌栓、或者肿瘤巨大、或者存在胆管癌栓等病例，一旦新辅助治疗无效，患者可能面临失去手术切除机会的风险。尤其对于Ⅲa期的HCC患者，是采用术前新辅助手术切除，还是手术切除术后辅助治疗的策略更可能使患者获益，仍缺少足够有力的循证医学证据可以参考。

从目前有限的经验来看，对于CNLC分期为Ⅱ期、Ⅲa期的肝癌患者，更有可能从新辅助治疗序贯根治性手术切除的治疗策略中获益。近期，我们（解放军总医院第五医学中心肝病外科洪智贤主任团队）采用HAIC联合靶免治疗方案对一组Ⅲa期HCC患者，行术前新辅助治疗联合微创（腹腔镜/机器人）根治性切除治疗，取得了较好的临床效果。我们来看看下面这样一个病例。

病例简介

患者男性，61岁，既往慢乙肝病史。1年前发现肝占位就诊。就诊时化验肝功能ChildA5，AFP 4500 ng/ml。腹部增强核磁提示：肝右叶两处病灶，大者位于右后叶，尺寸7.6 cm × 7.0 cm，小者位于右前叶，尺寸2.1 cm × 1.8 cm，伴门脉右支癌栓形成。（影像如图1所示）。

图1.初诊腹部增强核磁影像

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予以HAIC介入治疗1次（动脉灌注化疗采用奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶方案）。出院后予以TKI PD-1抑制剂治疗2月（PD-1抑制剂用药2次）。复查甲胎蛋白下降至599 ng/ml，增强核磁影像提示肝右叶病灶缩小、大小约5.4 cm × 3.4 cm、2.0 cm × 1.6 cm，门脉右支癌栓较前退缩（影像如图2所示）。

图2.新辅助治疗2月后腹部增强影像

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予以行机器人辅助腹腔镜下右半肝切除术（术中情况见视频及图3）。

点击上图链接，观看机器人手术术中情况视频

图3.术中图像

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术后恢复顺利，无并发症。术后6天出院。术后病理（标本见图4）：经充分取材，送检肿物镜下大部分为坏死组织，仅在两张切片查见低分化肝细胞癌，大小约0.5 cm。门脉内肿物全部为坏死组织，未见明确癌组织残留。

图4.手术标本

术后10天恢复口服靶向药物，至术后半年停用，术后未再使用PD-1抑制剂。近期复查（术后10月余）甲胎蛋白2.15 ng/ml，腹部增强核磁提示肝脏未见明确活性病灶（术后伤口愈合情况及复查影像见图5和图6）。

图5.术后10月复查腹部增强核磁

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图6.术后伤口

专家点评

从这位患者术前的影像学检查结果可以看到，肿瘤多发，无包膜，右后叶肿瘤生长侵入远端门脉，癌栓几乎到达右后支门脉起始部。从外科角度评估，该病例具有直接手术切除的条件；但面临无法保证R0切除、术中肿瘤播撒、残遗潜藏子灶等风险，术后可能面临较高的复发率。通过HAIC联合靶免治疗，仅1个多疗程，患者甲胎蛋白明显下降，癌灶缩小，门脉癌栓明显缩离右后支起始部，且未见其他新发病灶。这个条件下施行手术，更有可能获得真正意义的根治性切除，其远期预后应该明显优于初诊时直接手术切除的治疗方案。

当然，该患者采用新辅助治疗策略面临这样的临床风险：患者如果治疗无效，肿瘤进一步发展，门脉癌栓可能侵入门脉右前支、或左支，甚至主干；可能进一步发现新的病灶甚至转移灶，由此将失去手术切除的机会。由于这样的担心，外科医生和患者均可能选择直接手术切除联合术后辅助治疗的策略。孰优孰劣，还需要更多的高质量的临床研究进一步明确。这样的担心很大程度上也是由于目前针对肝细胞癌的药物治疗有效率仍难以让人满意。因此，术前新辅助治疗尽可能采用多手段联合的策略，这应该是当前技术条件下最可靠的选择。

基于我们的经验和技术条件，我们更倾向于选择腹腔镜或者机器人这样的微创手术方式治疗这部分患者。对于一台规范的肝切除手术，选择何种手术方式对患者的远期疗效不应该产生影响；但微创手术除了明显提高患者的生存质量外，更快速的康复和伤口的愈合也有利于患者术后早期恢复靶免药物治疗，有可能进一步改善预后。