基本信息：患者54岁男性，因上腹部胀痛不适3天于2018-12-11入院。
现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，就诊于我院门诊查腹部增强CT提示：肝脏占位性病变，为求手术治疗就诊于我科。病程中无恶心、呕吐，无腹胀、无腹泻，精神状态尚可，饮食、睡眠良好，近期体重未见明显增减。
既往史：自述青霉素、链霉素过敏，否认糖尿病史，否认传染病史，否认高血压病史，否认心脏病病史，否认外伤史，否认手术史。
相关检查：血常规检查，白细胞计数4.13×109/L、红细胞计数5.14×109/L、血红蛋白171 g/L、血小板计数146×109/L、中性粒细胞绝对值2.66×109/L、淋巴细胞绝对值1.05×109/L；血生化检查，甲胎蛋白（AFP）2.47 ng/ml、白蛋白48.6 g/l、总蛋白69.9 g/L、谷草转氨酶39.1 U/L，谷丙转氨酶44.7 U/L、总胆红素15.8 μmol/L、直接胆红素4.5 μmol/L、肌酐69.5 μmol/L、凝血酶原时间10.8秒，乙肝标志物HBsAg（+）。
2018-12-11腹部CT检查提示，肝硬化、脾略大、门静脉高压；肝S6占位性病变，考虑原发性肝癌；肝S7段2枚结节；肝多发小囊肿，肝右叶钙化灶；双肾囊肿。
根据《原发性肝癌诊疗指南》，于2018年12月11日行肝右叶切除术。术后病理示，中-低分化肝细胞癌（T1b期），肿瘤体积3.5 cm×3.2 cm×3 .0cm，胆管、脉管及神经未见癌浸润，肝脏切缘未见癌。
免疫组化示：CD34(+)，Ki-67(约+50%)，GPC-3(散在+)，HepPar-1(散在+)， CK19(局灶+)。
2019年1月17日（术后1个月）入院复查，影像学见疑似复发病灶。 
图：影像学检查（2019-01-17）
遂予肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，行数字减影血管造影（DSA）可见肝右叶多个结节状肿瘤染色，明确肝左、右动脉分支为肿瘤供血动脉，判定为外科术后复发。
图：第一次TACE治疗
2019年2月21日以碘油5 ml+0.9%氯化钠20 ml+表阿霉素10 mg+雷替曲塞1支稀释后灌注方案行TACE治疗。后复查肝增强CT，未见明显强化，对比2019年1月病灶略缩小，初次TACE治疗达SD。
图：肝增强CT（2019-02-21）
遂继续以碘油4 ml+0.9%氯化钠20 ml+吡柔比星20 mg+雷替曲塞2支方案，行第二次TACE治疗。
图：第二次TACE治疗
为进一步抑制肿瘤进展，经多学科团队（MDT）讨论，予患者我国自主研发的抗血管生成药物联合PD-1单抗进行治疗。2019年8月19日复查，肝增强CT示，肝右叶占位性病变介入术后改变，其内异常强化，考虑肿瘤存活或复发，考虑肝右叶后段原发性肝癌。再次行TACE治疗。
图：肝增强CT（2019-8-19）
图：第三次TACE治疗
于2019年10月10日复查，检查肝增强CT示，肝脏多发占位性病变，考虑原发性肝癌，部分病变为TACE治疗后改变，其内可见肿瘤存活，对比2019年8月17日病变增多增大，碘油沉积增多。再次DSA引导下行TACE治疗。
图：肝增强CT（2019-10-10）
图：第四次TACE治疗
2020年4月8日复查，异常凝血酶原7793.7 ng/ml；肝增强CT提示，肝脏多发占位性病变，考虑原发性肝癌，可见肿瘤存活，对比2019年10月10日病变增多增大。
图：肝增强CT（2020-4-8）
图：第五次TACE治疗
2020年5月26日复查，2020年5月27日异常凝血酶原继续上升至8155.5 ng/ml；肝增强CT提示，肝内多发异常强化影。2020年7月7日再行TACE治疗。
图：肝增强CT（2020-5-26）
图：第六次TACE治疗
基于mRECIST标准，可判定为一线治疗后疾病进展。遂换用瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗。2020年7月6日异常凝血酶原降至49.89 ng/ml。2020年9月17日再次复查，肝增强CT提示，肝脏多发占位性病变，病灶内可见肿瘤存活。病情较前稳定，未见显著进展。
图：肝增强CT（2020-9-17）
近年来，系统治疗的突破推动了肝癌治疗进展。免疫治疗给肝癌患者带来了新希望，但免疫单药Ⅰ/II期与Ⅲ期临床试验结果相差较大，免疫单药的疗效仍需探索；免疫联合靶向治疗或成未来发展方向，但还有待更多Ⅲ期临床试验结果，联合治疗可能会增加毒性反应和医疗费用，使临床医生和患者面临巨大挑战。进入新时代，全程管理如何排兵布阵至关重要。
TKI是晚期肝细胞癌（HCC）治疗的中坚力量，经过多年的探索与应用，已成为一、二线标准治疗方案，TKI序贯治疗生存获益至今未被免疫联合治疗超越，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗已得到国内外指南一致推荐。通过该患者诊治也可见，肝癌晚期一线TKI药物进展及时更换瑞戈非尼患者获益更多。
总体来讲，诊疗过程很精彩。但患者术后较快复发，多次介入治疗均取得较好疗效，其实期间若增加微波消融、放疗、手术治疗等手段，或有机会进一步提升患者预后。
首先，同意韩教授观点。另外，患者术前评估对手术时机的把握很重要，建议增加核磁检查。后续患者疾病进展后，靶向治疗的选择也有很多讨论、提升的空间，基于各大指南推荐，肝动脉灌注化疗（HAIC）治疗也或为一种不错的选择。
温暖的日记本5078
