发生脑转移，靶向药物这么多，到底怎么选？

靶向治疗是非小细胞肺癌脑转移患者一个重要的治疗手段，目前已经有很多研究表明EGFR-TKI对于治疗EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者可以获得较好的客观缓解率。同时对于非小细胞肺癌脑转移的患者，不同TKI药物在颅内的缓解情况也有所不同。

一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，在不同研究之间药物在颅内的客观缓解率（ORR）差异较大，大约是50-80%，厄洛替尼的血脑屏障渗透率和脑脊液浓度明显高于吉非替尼。但一项回顾性研究对比了厄洛替尼和吉非替尼分别用于EGFR基因敏感突变的NSCLC脑转移患者的一线治疗，结果显示，两者颅内ORR差异无统计学意义。

埃克替尼对比了全脑放射治疗，联合或不联合化疗，分别用于EGFR基因敏感NSCLC脑转移患者的Ⅲ期随机对照临床研究（BRAIN研究）结果显示，埃克替尼显著改善了伴有脑转移患者的颅内ORR和中位PFS。

第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和达克替尼，目前在脑转移的患者方面的研究数据比较少，且阿法替尼用于EGFR敏感的突变型NSCLC脑转移的后线治疗，颅内ORR为35%，疾病控制率(DCR)是66%，同时不良反应较多。LUX-Lung7研究的脑转移患者亚组分析结果显示，阿法替尼对比吉非替尼分别用于基线伴脑转移的 EGFR基因敏感突变型NSCLC患者的总生存差异，没有统计学意义。

同样在ARCHER1050研究中没有纳入脑转移患者，所以达克替尼治疗NSCLC脑转移目前还缺乏相关的证据。

第三代的EGFR-TKIs包括了奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼，在控制NSCLC脑转移方面都显示出了比较好的疗效。但是动物实验的结果显示，奥希替尼在脑组织中的分布比吉菲替尼和阿法替尼更高，药物的峰浓度也就是脑组织/血浆比在奥希替尼、吉非替尼和阿法替尼，它分别为3.41、0.21和＜0.36。

FLAURA研究中，脑转移亚组患者的分析结果显示，奥希替尼一线治疗EGFR基因敏感突变阳性的NSCLC患者，中位的PFS明显优于一代的EGFR-TKIs，奥希替尼是19.1个月，一代的TKI是10.9个月。在AURA3研究中，脑转移亚组患者的分析结果也显示，奥希替尼治疗EGFR T790m突变阳性的NSCLC患者的颅内中位PFS是11.7个月，对比化疗组的5.6个月，以及颅内的ORR分别是70%和31%，奥希替尼较培美曲塞联合铂类的化疗组，均明显提高了颅内脑转的患者的PFS和ORR。
基于中国非小细胞肺癌脑转移患者，还有一个APOLLP研究，这个结果显示奥希替尼对于EGFR-TKIs治疗进展后的T790m突变阳性的脑转移患者，颅内的ORR数据非常好，达到了68.8%，颅内DCR高达90.9%，因此奥希替尼目前在颅内转移中占有非常重要的地位。那么这个人群是咱们一甲法驱动基因阳性的这部分病人，那么同样的奥西替尼对于脑膜转移的患者也是显示出了很好的疗效，这个是基于我们的boom研究的结果。同时奥希替尼对于脑膜转移的患者也显示出很好的疗效，基于BOOM研究结果显示，对于既往应用第一代或第二代EGFR-TKIs治疗进展，且伴有脑膜转移的NSCLC患者，后续使用奥希替尼治疗的颅内ORR可达到62%，缓解时间为15.2个月。

AURA系列研究的回顾性汇总分析结果也显示出，对于具有EGFR T790m突变并且有脑膜转移的NSCLC患者，奥希替尼治疗的颅内ORR为55%。另外一项针对具有软脑膜转移且EGFR基因敏感突变阳性的NSCLC患者的研究结果显示，接受奥希替尼治疗组较其他治疗组（包括其他EGFR-TKIs、化疗、鞘内注射化疗、免疫治疗、全脑放疗等）的OS明显延长，分别是17个月和5.5个月，同时显示与是否有T790m突变无关。

阿美替尼和伏美替尼都是国产的第三代EGFR-TKIs，但目前对于脑转移患者的研究数据还不够完善，因此奥希替尼相对来说目前是EGFR阳性突变的脑转移NSCLC患者最佳的一个选择。

ALK融合基因是非小细胞肺癌里另一个明确的治疗靶点，对于这部分患者，已经获批的包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼和恩莎替尼。

阿来替尼对比克唑替尼一线治疗ALK融合基因阳性的晚期NSCLC患者的Ⅲ期研究中，脑转移亚组分析结果显示，阿来替尼的颅内ORR为81%，颅内缓解持续时间(DOR)是17.3个月，较克唑替尼有了很大的改善。此外还有一项研究汇总了两项克唑替尼耐药后，再续用阿来替尼治疗的Ⅱ期研究结果显示，阿来替尼的颅内ORR达到了64%，颅内DOR为10.8个月。

另一个二代药物塞瑞替尼，ASCEND系列研究中都纳入了不同比例的脑转移患者，颅内的ORR为30%-70%。ASCEND7研究中入组的患者全部是有症状或者是进展期的脑转移或脑膜转移的ALK融合基因阳性的NSCLC患者，结果显示，无论患者之前是否接受过克唑替尼治疗或脑部放疗，塞瑞替尼对于伴脑膜转移的NSCLC患者的颅内ORR到达了20%。

Ⅱ期临床研究结果显示，恩莎替尼用于克唑替尼治疗进展后的ALK融合基因阳性的NSCLC脑转移患者，颅内的ORR达到了70%。

目前还未在国内上市的布加替尼在Ⅱ期临床研究中，脑转移患者的亚组分析显示，90mg剂量组用于克唑替尼治疗后进展的脑转移患者的颅内ORR为42%，大剂量的180mg组的颅内ORR为67%。而在布加替尼与克唑替尼一线治疗ALK融合阳性的NSCLC患者的Ⅲ期临床研究中，脑转移患者的亚组分析结果显示布加替尼组和克唑替尼的颅内ORR分别为78%和29%。

除此之外，还未在在国内上市的劳拉替尼和克唑替尼也进行了一些对比，劳拉替尼对于脑转移的患者的控制率较好，达到了82%，颅内的完全缓解(CR)达到了71%。

对于ROS1基因阳性的患者，目前我国唯一获批的药物是克唑替尼，可作为NSCLC脑转移患者的治疗选择，还有恩曲替尼，对于颅内也有一定的疗效，一些具体的研究也正在开展中。