专题笔谈|围肝门外科技术治疗侵犯肝门的肝内胆管癌

1    侵犯肝门的肝内胆管癌的临床特点

1.1    临床特征的多样性    侵犯肝门的肝内胆管癌，兼有肝门部胆管癌、肝细胞肝癌（HCC）和胆囊癌的临床特性。肝内胆管癌侵犯第一肝门后可进一步侵犯肝总管、对侧肝管、肝动脉与门静脉，其临床特点类似于Bismuth Ⅲ型或Ⅳ型肝门部胆管癌。当肝内胆管癌仅表现为肝内占位性病变时，其临床表现又与HCC类似，有时鉴别困难，导致术式选择困难，因为HCC不需要清扫肝十二指肠韧带淋巴结。肝内胆管癌又具有胆囊癌易种植、腹腔播散的生物学特点，因此，术前与术中还需评估腹腔内有无播散性转移。当高度怀疑时，常规术中应先行腹腔镜探查。

1.2    病理生理学复杂性    侵犯肝门的肝内胆管癌，导致阻塞性黄疸及反复的肝内胆道感染，甚至形成肝脓肿，引起肝功能损害，而这种病理学损害又与原先的基础疾病如肝内胆管结石、胆道寄生虫病或肝硬化引起的病理生理改变叠加，使其病理生理学改变更加错综复杂，往往导致在胆道感染的基础上叠加肝硬化门静脉高压症双重病理生理学改变，使得病人手术耐受性降低，手术风险加大。

1.3    根治性切除的困难性    导致侵犯肝门的肝内胆管癌根治性切除困难有三个原因：一是侵犯肝门的肝内胆管癌易形成腹膜播散与肝内广泛转移的生物学特性，导致丧失手术机会。二是侵犯肝门的肝内胆管癌易侵犯第一肝门血管，文献报道肝门血管侵犯率为40%~58%［1］，肝内胆管癌又多同时侵犯第二肝门与第三肝门，导致无法切除或手术风险极大。三是合并肝内基础病变，如肝内胆管结石、肝硬化等，导致病灶去除后的余肝仍处于病理状态，若再合并余肝功能与体积不足，即使手术技术上能达到根治，也丧失了必要的手术条件。

1.4    放、化疗的不敏感性  由于肿瘤的生物学特性，肝内胆管癌对放、化疗均不敏感［3-4］。因此，对于侵犯肝门的肝内胆管癌，难以通过术前新辅助治疗达到降期的目的，也难以通过新辅助治疗筛选出能通过化疗和（或）手术治疗获益的病人。因此，病人一旦丧失手术机会，即丧失有效的治疗手段。 

2    侵犯肝门的肝内胆管癌的手术难点

2.1    解剖肝门的艰难性    侵犯肝门的肝内胆管癌存在2个甚至3个肝门的解剖与显露问题。第一肝门一旦受到肿瘤侵犯，整个肝门呈癌性封闭。胆管、肝动脉与门静脉相互融合、挛缩并纠结在一起，没有边界。加上基础疾病导致的肝脏萎缩与增生、肝门旋转和肝十二指肠韧带静脉曲张等，此时要显露第一肝门，保护保留侧肝脏的脉管极其困难。由于第二肝门邻近膈肌，解剖空间更小，一旦受肿瘤侵犯，常使膈肌、膈静脉与肝右、肝中、肝左静脉同时受侵犯，此时要游离肝上下腔静脉，控制出肝血流则十分困难与危险，尤其是肝左静脉与肝中静脉常共干，肝左静脉被侵犯，常导致肝中静脉根部侵犯。若要根治必须牺牲肝中静脉，有可能导致残肝淤血。严重时肿瘤从第一肝门蔓延至第二肝门甚至侵犯肝后下腔静脉，形成三个肝门同时受侵犯的情况，导致整个手术丧失安全的解剖路径。

2.2    肝脏切除的复杂性    侵犯肝门的肝内胆管癌常占据半个肝脏，有时从第一肝门延续生长到第二肝门，肿瘤常紧贴肝中静脉生长，这种情况下要保留肝中静脉，传统钳夹法很难成功，往往造成肝中静脉纵形撕裂，导致大出血与空气栓塞。即使用超声吸引装置（CUSA）精准切肝，肝中静脉也会出现很多小的筛孔出血，此时将中心静脉压（CVP）降低至0~1 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），有助于减少肝静脉的筛孔出血。伴有肝脏萎缩基础上的肝内胆管癌，常有尾叶的增生和肝门的旋转，导致肝内静脉走行发生变化［5］。此时虽然切除萎缩肝脏的体积很小，但手术难度极大。对于侵犯第一肝门的肝内胆管癌，为便于手术，可在顺逆结合敞开肝门后，在阻断切除侧肝血流的情况下，从第二肝门先行离断，再离断第一肝门的肝动脉与门静脉，这样可以降低手术难度。而一旦第二肝门也受侵犯，将不能实施逆行切肝的途径，则肝脏切除就更困难。位于中肝的肝内胆管癌行三叶肝切除，往往余肝体积不够；行中肝切除，肝内有两个切缘，术中往往出血较多，风险较大。在肝门受侵犯时，要保护右后叶与左外叶肝动脉和门静脉血供也十分困难。总之，肝内胆管癌侵犯肝门时，切肝的主要困难是入肝与出肝血流的控制。

2.3    肝脏合并病变处理的困难性    合并肝内胆管结石等基础疾病的肝内胆管癌，若保留侧肝脏存在要处理的良性病变，就加大了手术的复杂性。在第一肝门未被解剖，肿瘤侧肝脏没有被切除的情况下，保留侧肝内的病变就丧失手术解决病灶的路径。因此，此类病人常须在肿瘤被切除后再处理保留侧肝脏的基础病变。

        保留侧肝脏的基础病变能否获得彻底的处理决定了手术的彻底性与预后，如合并肝内胆管结石，结石能否取净、胆管狭窄能否解除，与肿瘤能否R0切除同样重要。当一个病人既须处理肿瘤性病变，又要处理保留侧肝脏良性病变时，不增加手术创伤对保留侧肝功能的打击，这无异增加了手术难度与复杂性，延长了手术时间。有时保留侧肝脏良性病变处理比肿瘤的处理更困难，如保留侧肝脏发生萎缩与增生综合征，须合并萎缩肝脏切除和狭窄胆管的处理，此时手术的复杂性与难度大大增加。

3    把握围肝门外科技术处理侵犯肝门的肝内胆管癌几个关键点

围肝门外科技术体系的核心是通过术前全面、精确的可切除性评估与手术安全性评估，采用顺逆结合的肝门显露路径，重视术中肝门敞开后的再评估，制定合理的手术规划。采用精准肝脏切除技术与胆肠吻合技术，提高手术安全性与根治性；通过预估与管控术后并发症，降低围术期并发症发生率与病死率［1，6］。鉴于侵犯肝门的肝内胆管癌特殊的临床特点与手术难点，在采用围肝门外科技术体系时，应把握几个关键点。

3.1    病变的可切除评估与三个肝门的解剖评估    侵犯肝门的肝内胆管癌与其他两种围肝门胆道肿瘤不同，其能否根治性切除，不仅取决于第一肝门血管是否受侵犯及受侵犯后能否切除与重建和第一肝门胆管R0离断的极限点位置，还涉及第二肝门与第三肝门是否受肿瘤侵犯及侵犯的程度。因此，对于此类病人，术前应常规做薄层增强CT与增强MRI+磁共振胰胆管成像（MRCP），在此基础上，有条件可加做三维重建。

        第一肝门评估的重点是肝门胆管、肝动脉与门静脉的汇合方式及三套脉管的空间构象、胆管受肿瘤侵犯的范围及距保留侧肝脏胆管离断极限点的距离、肝动脉与门静脉受肿瘤侵犯的长度。在第一肝门的评估中尤其应注意：（1）有无走行于胆管前方的肝右动脉（图1），因为其在肝门板降低时易被损伤。（2）有无右前肝管或右后肝管汇入左肝管，行左半肝切除时，切除线应位于右前肝管或右后肝管汇入左肝管处的远端，以防损伤（图2）［7］。若为了达到R0切除，无法在汇入处的远端离断，离断后应单独行右前肝管或右后肝管与空肠吻合或右前肝管与右后肝管拼合整形成一个开口，再行胆肠吻合。在行左半肝切除时，不要误扎变异的右前肝管或右后肝管；在行胆肠吻合时，不要遗漏单独开口的右前肝管或右后肝管。（3）有无副肝动脉或替代肝动脉的存在。来自胃左动脉的替代性肝左动脉因远离肝门，一般不会受肿瘤侵犯，对保证左肝的血供十分有益（图3）。（4）有无特殊的门静脉汇合方式。最常见的门静脉类型有4种（图4a）［8］，在Ⅲ型门静脉变异行右半肝切除时，因为门静脉右后支从门静脉主干较低位置发出，随后主干发出左支和右前支，因此易将门静脉右后支误作为右支结扎，而未完全离断右侧肝脏的门静脉血流（图4b）。在Ⅳ型门静脉变异行左半肝切除时，因为门静脉右前支与左支汇合形成共干再与门静脉右后支汇合，因此易将右前支与左支的共干当作门静脉左支而离断，形成门静脉右前支损伤，导致肝脏Ⅴ段和Ⅷ段的缺血（图4c）。另外，还要注意少见的门静脉汇合方式，如左门静脉肝外段缺失的变异（图4d），此种情况下会造成右半肝切除术不能施行，但不影响左肝切除［8-9］。

        总之，对第一肝门胆管的精准评估，是行有计划的血管切除与吻合、有计划的胆管整形与胆肠吻合、防止术中误伤与遗漏的基础。

        第二肝门评估的重点除判断肝左、肝中和肝右静脉汇入下腔静脉的类型外（图5）［10］，还须评估这三条静脉靠近根部的分叉类型以及是否有变异的肝静脉汇入等。如肝中静脉和肝左静脉大多形成一支共干汇入下腔静脉，共干的右壁有时有S8的静脉汇入、左壁有肝左上静脉汇入，若被误伤，引起相应肝段静脉回流障碍致肝淤血。此外，肝中静脉一般引流右叶S5、S8和左内叶的静脉血，但是有时也接受S6的静脉血，行左三叶切除须注意保留S6的回流静脉。肝左上静脉通常汇入肝左静脉，但也有部分（约占4.8%）单独汇入下腔静脉，从肝左外叶向下腔静脉方向游离时需加以注意，避免误伤，影响Ⅱ段肝静脉回流［11］。在明确第二肝门肝静脉汇合方式的基础上，判断肿瘤侵犯血管的范围，有利于制定安全的出肝血流控制方式，制定肝静脉切除重建规划，如肝中静脉无法保留，而其回流肝的区域又很大，可考虑肝中静脉切除，用自体静脉架桥与下腔静脉吻合。

        第三肝门的评估，应观察有无相应的肝短静脉、肝后下腔静脉等是否被肿瘤侵犯，尤其评估肿瘤是否侵犯整个肝后下腔静脉，决定是否采用前入路切除及肝上、肝下下腔静脉是否需预置阻断带，行全肝血流阻断。

3.2    手术安全性与保留侧肝脏功能评估    病人能否手术取决于全身营养状况及重要器官功能评估，每例病人均应做营养风险筛查（NRS）-2002营养风险评分和美国麻醉医师协会（ASA）评分。其中肝功能评估尤为重要，因为术前能决定肝脏切除范围。对于保留侧肝脏功能与体积的预估就十分重要，可用三维重建技术评估各段肝体积，保留侧肝脏体积应根据有无基础病变，按《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）》标准预留［12］，但要尽量留有余量，防止术后肝功能不全。对于血清总胆红素>200 μmol/L，术前应行保留侧肝脏经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），至总胆红素<80μmol/L再手术。另外还要对保留侧肝脏的合并疾病进行评估，如有无活动性肝炎和胆道寄生虫病等，尤其是是否合并肝内胆管结石，制定出对于保留侧肝脏合并良性疾病的治疗规划，如术前是否需抗病毒治疗，术中是否须同时处理伴随疾病等，并评估处理此类伴随疾病对手术创伤和手术时间的影响。 

3.3    顺逆结合的肝门显露与精准切肝    由于肿瘤常临近或沿肝中裂劈开的路径生长，此类病人顺逆结合的肝门显露与肝脏切除的难度要较其他两种围肝门胆道肿瘤大，应结合术中入肝血流、出肝血流的控制与低中心静脉压技术。

        从胰头、十二指肠上方行顺行肝门解剖的同时，骨骼化清扫肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，显露未被肿瘤侵犯的肝动脉、门静脉与胆管，有利于控制第一肝门的入肝血流［13］。另外，对肝内胆管癌是否必需行肝十二指肠韧带淋巴清扫尚存争议，但笔者与大部分学者认为，清扫No.8，No.12和No.13淋巴结不会增加手术难度与风险，相反更有利于第一肝门的精准解剖与血流控制，也有利于术后精确分期与判断预后［4］。对于原发于左侧的肝内胆管癌，还须附加No.1和No.3淋巴结的清扫［14］。 

        肝内胆管癌侵犯肝门，尤其同时侵犯第一肝门与第二肝门时，在行半肝切除时，逆向由肝内向肝门离断肝实质、敞开肝门较其他两类围肝门胆道肿瘤困难。主要是因为肝静脉根部、门静脉和肝中静脉沿线处理困难。应先仔细评估两个肝门哪个侵犯更严重，并且注意肿瘤与肝中静脉主干的距离。一般由第一肝门向第二肝门逐层劈开肝实质，劈肝时注意保护肝中静脉，同时注意预留足够的肝脏切缘。在敞开肝门后，再评估两个肝门哪处静脉受侵犯严重，先离断较易处理的受侵犯的门静脉或肝静脉。如果第一肝门侵犯严重，可先离断第二肝门，逆行切除肝脏，最后离断第一肝门的门静脉。如果肿瘤跨越半肝，需行左三叶或右三叶切除时，须注意门静脉矢状部与肝右静脉的保护。

3.4    精确高质量的胆肠吻合    肝内胆管癌侵犯肝门，保留侧肝脏胆管离断点取决于肿瘤侵犯的范围，对于弥漫性肝内胆管癌，肿瘤会侵犯至对侧二级以上胆管，此时应评估P点与U点两处胆管离断点的解剖，判断胆管的分支与构成。在离断胆管时，应逐枝离断，切缘送冰冻切片病理学检查，同时用5-0 PDS牵引，以免遗漏胆管。相邻胆管用5-0或6-0 PDS线整形成一个开口，行黏膜对黏膜的胆肠吻合，保证吻合口无张力和血供充足，尽量不放置支撑管［15］。

3.5    腹腔引流与并发症管控    术后预估与及时管控并发症是围肝门外科技术体系的重要一环。胆漏与残肝功能不全引起的腹水、低蛋白血症是两大主要并发症。胆漏主要发生在肝创面与胆肠吻合口，应及时有效引流。左半肝切除后创面的胆漏，易引起胃瘫。对于老年病人，可术中预置空肠营养管。极限大范围切肝，应注意保肝治疗，输注白蛋白、利尿和营养支持，以渡过术后早期的肝功能不全期。通过有效及时的并发症管控，可大大降低Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率及围手术期病死率。