地舒单抗vs唑来膦酸，肺癌骨保护药物如何选，这篇文章说清楚了
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骨骼是肺癌转移的一个常见部位，据统计，大约30%~40%的肺癌患者在病程中发生会发生骨转移。
一旦骨转移发生，就会有很高的概率导致疼痛、骨质疏松、甚至骨折等严重的后果。这不仅增加了治疗的难度，还会使患者承受巨大的身体和心理压力。最可怕的是，骨转移患者的预后差，生存期也大幅缩短，如不加以正确治疗，1年生存率仅为40%—50%[1]。
目前临床上主要用来对付骨转移的药物便是被称为“骨转针或保骨针”的唑来膦酸和地舒单抗，下面科普君就来带觅友们认识下这两位治疗骨转移的好帮手。
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如果把骨骼比作“建筑物”，那么“建筑队”就是成骨细胞，“拆迁队” 便是破骨细胞。一方面，成骨细胞不断“添砖加瓦”，另一方面，破骨细胞收到成骨细胞释放的信号后，同步拆除“老旧建筑”，形成动态平衡，保证骨骼正常生长。
图片来源：摄图网
当这种平衡被打破，比如肿瘤骨转移造成的破骨细胞活性过高，这时造房的速度赶不上拆迁了，我们的骨骼便会出现一系列骨相关事件（SRE），如骨痛、骨折、脊髓压迫等。
保骨针，也称破骨细胞抑制剂、抗骨吸收药物、骨改良药、骨靶向药物，便是对这个过程进行干扰，抑制破骨细胞的活性，从而阻止癌细胞对于骨质的破坏。
唑来膦酸
唑来膦酸是一种第三代双膦酸盐类药物，在治疗肺癌骨转移中起着重要作用。由于与骨骼有着较好的亲和力，它能够优先聚集在骨转移部位，抑制破骨细胞的活性，减缓其主导的骨质重吸收过程，从而改善骨质和减少骨相关事件的发生。
此外，研究还发现，唑来膦酸能够诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤新生血管形成（通过抑制VEGF实现），并与化疗药物有协同作用。
地舒单抗
RANKL蛋白在我们骨骼健康中扮演着关键角色，它负责激活破骨细胞（主要任务是分解骨骼），以便新骨骼能够形成。然而肿瘤骨转移会使RANKL的活动过度，从而导致了破骨细胞的过度激活，从而对骨骼形成伤害。
地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，抗体的意思便是它有专门针对的靶点，地舒单抗便是专门针对RANKL的蛋白质，抑制它的活性，从而改善骨质和减少骨相关事件的发生。同时，地舒单抗还可以与肿瘤细胞上RANK受体结合，从而抑制肿瘤的发生与转移。
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在面对肿瘤骨转移的药物选择时，唑来膦酸和地舒单抗在指南中处于同等推荐地位[2,3]，但它们的选择并非单一标准。实际的选择需要根据患者的具体情况综合考虑，具体包括以下几个方面[4,5]：
代谢方面：
唑来膦酸：需要通过肾脏代谢，肾功能不太好的患者要慎用。应用后少数患者可能会发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。长期服用还有肾毒性。
地舒单抗：通常是通过非特异性网状内皮系统代谢的，与肾脏代谢无关。因此，对于有肾功能问题的患者来说，使用地舒单抗时不需要频繁调整剂量，也不需要过分关注肾功能的变化。
安全性方面：
唑来膦酸：不良反应包括感冒样症状（头痛、疲倦乏力、全身肌肉酸痛等）、发热、骨痛和肾毒性等。
地舒单抗：不良反应主要为低钙血症，低鳞血症。
两种保骨针在胃肠道，全身，神经系统，呼吸系统的不良反应相似，但在“低钙血症，低磷血症”两方面，地舒单抗要劣于唑来膦酸。
需要注意的是，唑来膦酸和地舒单抗都可能发生颌骨坏死，用药期间应注意口腔清洁，并尽量避免拔牙等口腔手术（建议患者有口腔问题例如蛀牙、牙齿缺失需要种植等，在用药之前处理完毕，不少觅友在这方面栽了跟头）。如用药期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科医生处理。
给药方式：
唑来膦酸：唑来膦酸通过静脉输注方式给药，在用于治疗实体肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起的骨骼损害时，一般3~4周用一次。
地舒单抗：地舒单抗通过皮下注射方式给药，临床给药更加方便，对于卧床患者居家使用很友好，在用于治疗发性骨髓瘤和实体瘤骨转移时，推荐剂量为120 mg，每4周在上臂、大腿上部或腹部进行一次皮下注射。
图片来源：摄图网
患者往返医院容易增加感染风险，相比之下，皮下注射的方式会更方便。
价格方面（仅供参考）：
唑来膦酸
目前市面上的唑来膦酸注射液有4mg和5mg两种规格，它们的适应证和用法存在重要差异。具体来说，4mg的唑来膦酸主要用于治疗恶性肿瘤引起的骨转移和高钙血症，通常每3到4周使用一次，价格范围在256~1559元/瓶，以256元/瓶为例，年治疗费用大约为3072元。
地舒单抗
2023年版国家医保药品目录正式宣布，地舒单抗的实体肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤适应症纳入医保报销范围，用于以延迟或降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术）的发生风险。
按照120mg每4周1次的推荐剂量，患者全年需接受约12次治疗，乙类医保目录产品医保报销70%计算（各地报销比例有所不同，具体请参考当地医保政策），每月仅需三百元，全年治疗费用不到4000元。
疗效方面[6，7]：
地舒单抗：显著延长首次出现SRE的中位时间达8.21个月（27.66个月 vs 19.45个月），显著降低首次及随后骨并发症风险17%。
唑来膦酸：研究发现，经过唑来膦酸治疗以后的肺癌骨转移的患者，91.7%的患者的疼痛都能得到缓解。
总的来说， 两者都是骨转移有效的治疗选项，具体该选哪种保骨针进行治疗，医生会根据上述的这些因素和患者个人的具体情况来决定。
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在实际治疗过程中，有时可能会出现需要更换保骨针的情况，例如患者对某种药物产生不良反应或对于疗效不满意。那么，两种保骨针之间可以互换使用吗？
答案是可行的，但需要根据患者的具体情况和使用的药物进行评估。
唑来膦酸转地舒单抗
使用唑来膦酸治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗，特别当患者出现以下几种情况时: 肾功能不全、不能耐受双膦酸盐类的不良反应、对使用双膦酸盐依从性不佳、双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折。
值得注意的是，唑来膦酸停药后需要一定的时间才能转换到地舒单抗，这是因为唑来膦酸在体内半衰期较长；一旦该药物进入人体内部，它在体内停留的时间比较长，需要较长的时间去代谢。如果这时立马使用地舒单抗，体内会同时存在唑来膦酸和地舒单抗两种破骨抑制剂，这有可能会引发严重的低钙血症。
具体间隔时间目前暂无明确推荐，一般认为至少5个半衰期（大约30天）后方可开始使用地舒单抗。
地舒单抗转唑来膦酸
与双膦酸盐类药物的作用机制不同，地舒单抗不会在骨基质中沉积，其抑制骨转换的作用具有可逆性，停药后骨密度在1～2年内回落至治疗前水平，骨折风险会相应的升高。
因此，如果需要停止使用地舒单抗，需要立即序贯使用唑来膦酸或其他的双膦酸盐类药物来减轻骨折的风险。
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不管使用的是哪一种保骨针，觅友们在治疗期间都需要关注自己血钙的水平。
这是因为护骨针的作用是抑制骨吸收，从而保护骨质，但它并不能提高血液中的钙水平。如果血液中的钙水平过低，可能会导致低钙血症，引起头痛、乏力、肌肉抽搐等症状，甚至严重的话可能会危及生命。
这时候可以选择口服钙剂、注射钙剂或静脉输液的方式进行补充。但需要注意的是不能过量，不然结石、便秘、腹胀等不良反应的风险会增加。
同时，觅友应该注意饮食调理，多摄入富含钙和维生素D的食物，如鲜奶、豆腐、鱼类等，这有助于维持良好的钙平衡状态。
在面对骨转移这一难题时，治疗过程无疑是一项极其繁杂的工程。它涉及对药物疗效、安全性、适应症、给药途径以及价格等诸多因素的全面权衡。唑来膦酸与地舒单抗，两者各具特色，也各自存在局限性。因此，患者与医生需共同探讨，审慎抉择。
肺癌
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