讨论:乳腺癌是一种全身性疾病??

1.乳腺癌血行转移常在早期即可发生，推断乳腺癌在临床确诊时间50%－60%已经发生了血行转移，以微小癌灶隐藏于体内，故应将乳腺癌视为全身性疾病以加强全身治疗如全身化疗。

2.即使在早期也可以通过血道播散,扩大局部切除范围不能改善治疗效果和提高生存率。

3.乳腺癌早期就可以发生远处转移,防止远处转移要比控制局部复发更为重要。

问:

1.以上是本人搜集的可以支持乳腺癌是一种全身性疾病的观点,但是能不能可以说乳腺癌手术可以越做越小,只要术后给以必要的全身或局部治疗就行？

2.我们用新辅助化疗时，病人的肿块明显减小，是不是意味着可以不用手术呢？

3.对于一些激素依赖性的恶性肿瘤,是不是也可以说是全身性疾病?如绒毛膜细胞癌,睾丸癌等.

4.我们既在做前哨淋巴结活检,又承认乳腺癌是一种全身性疾病,不是很矛盾吗?

可以说所有肿瘤（恶性）都是一种全身性疾病，都能找到其发生的各种基因突变——分子病理的基础。目前几乎没有一种恶性肿瘤可以单纯靠手术获得痊愈（除了原位癌），因此，在治疗上也无法做到局部处理。乳腺癌的前哨淋巴结已经收到临床的怀疑，也是对乳腺癌是全身疾病的一个证明，区域的淋巴结转移仍是全身疾病在局部的表现。有些新辅助治疗有效的乳腺病人确实可以不手术，我们临床中遇到这类病人不少，经新辅助治疗后的乳腺癌，切除乳腺后找不到肿瘤细胞（幸好术前有穿刺活检的依据）。

目前几乎没有一种恶性肿瘤可以单纯靠手术获得痊愈（除了原位癌）????

DUKES A期的结,直肠癌也不用化疗啊。那些术后存活很长时间的病人都是因为辅助治疗的先进吗？

乳腺癌的发病是从局部到全身的一个过程，早期肯定是局部的了，随着病症的进展，逐渐向全身蔓延。

不幸的是，没有任何人用任何指标划清楚这个局部和全身过程的分界线，每个患者，同一患者的不同时间点都不相同，而另外全身转移的后果又比局部问题可怕得多，所以，从激进的观点看，宁可把乳腺癌看作为全身性疾病。

从理论上讲，全身治疗对局部疾病也有效，而局部治疗对全身疾病无效，所以，以全身治疗为主的观点

在这点上看是正确的。

但是我们也要看到实践中的问题：

1。手术可以在短时间内很确切的切除术野中的所有癌细胞；但是无论是什么化疗方案都不能保证短期内全部清除所到之处的肿瘤。手术有局限性，但是彻底，化疗是全身的，但是有漏网之鱼。

2。虽然内科医生始终认为腋窝清扫的目的就是分期而非治疗，（很多没有经验的外科医生也这么认为），但是他们忽略了几个重要的事实，这些在文章的细节中才能体会的，单看文摘是看不出来的，比如乳腺癌患者不仅仅能死于肝肺转移，局部侵犯和腋窝复发造成的严重上肢水肿并发感染也会死人的，但在病例统计的时候是算在“非肿瘤死亡”中的,所以腋窝清扫不会提高疾病特异生存率。

防止此类情况发生的腋窝清扫自然就会有无用的结论，因为内科医生根本就不知道经过不彻

底清扫的腋窝几乎很难再次补救清扫，局部复发也有类似的问题。--其实在NSABP的所有试验中，局部区域复发是计算的，但是由于局部区域复发造成的死亡（多数是感染而非消耗或功能衰竭）是不算在肿瘤死亡中的。这就不难理解为什么腋窝清扫不能增加乳腺癌患者生存的结论了--内外科的观点是有差别的，因为实践中的重点本来就不一样。

3。如果化疗真能解决所有问题，那手术根本就是不必要的，但事实并非如此，而且越是化疗敏感的病例预后越差，正所谓去得快回来得也快。

4。乳腺癌血行转移确实有在早期发生者，但也很大的肿瘤，甚至淋巴结阳性患者，即使没有经过化疗也能长期生存的。所以概而论之还是欠妥的。

5。乳腺癌早期就可以发生远处转移--是有可能的，但不是必然的。曾有一位内科老主任跟我说：我就没见过乳腺癌不打化疗可以不复发的，是，他没见过我见过，因为不转移的乳腺癌根本就不会去内科看病。

我是这样理解乳腺癌的的。我们假设身体是一个干净的水池，容积就算是一千立方吧，纯天然没有污染，健康的。肿瘤呢我们看作是大水池旁边的小水坑，容积就算是一个立方吧，淋巴呢就是小水坑的出口，血液呢就是大水池的入口。两者是连接在一起的。我们天天注意的是大水池，因为那就是生命，这里污染了就全完了。突然有一天，患者来找你，说他的小水坑有问题了，发现了几十万的毒虫，需要你的

帮助，外科医生说，哦，小水坑污染了，那就把它整个挖走吧（手术），内科医生说，大水池也会污染，放些杀虫剂剂吧（化疗），放疗科医生说，有可能挖不干净，可能有毒虫留下来我再帮你照照（放疗）。

那么我们再回来这些观点；

1。乳腺癌是全身疾病---小水坑里的毒虫会不会进入大水池？当然会，但不是必然的，只能说有一定的概率。早期发现问题当然不会扩散得很严重。

2。单纯局部治疗是无效的--和上面的一样，因为毕竟有一定的概率污染了大水池。

3。局部治疗是必需的--因为小水坑是污染源，源头的问题解决不好，剩下的问题只能是越来越糟。

4。化疗是必需的-和1是一样的

5。化疗不是万能的--我们必须注意到，当我们向水池中拼命撒杀虫剂的时候有两个问题必须面对，杀虫剂不能杀死所有的毒虫，第二杀虫剂也是污染，杀虫剂会诱生更可怕的毒虫变种（这三个问题化疗的时候都能遇见）

6。局部的处理虽然不是越大越好，但也不是越小越好--把小水坑挖掉，再外延挖出三丈也不会有更好的效果，局部就是局部，不能代替整体，但是如果不能保证把水坑完整利落的去处，留下来的毒虫一样会污染大水池。

7。妄图用化疗解决局部问题是不合算的--水池中的杀虫剂可以杀死水池中潜在的少量的毒虫，但是如果把希望都寄托在这里是不合算的，那需要在大水池中引入太多的新的污染来解决原发污染源的问题。复发是不可避免的。

值得注意的是，目前多数化疗药物治疗的基础是：肿瘤细胞的代谢增殖比正常细胞快。但现在早就明确了--这个决论是错误的。

1。肿瘤细胞不一定比正常细胞增殖的快。增殖-凋亡失调才是肿瘤生长过程中的重要特征。

2。G0期细胞，也就是非增殖期细胞才是复发转移的根源。

那么化疗药物杀死的细胞的特征是什么呢？增值代谢快---这并不能包括所有的肿瘤细胞，所以，化疗药不能杀死所有的肿瘤细胞这一事实是必然存在的。

既然承认乳腺癌是全身性疾病，那么是不是应改为以化疗为主，其他治疗为辅呢？

这个问题是一个关于肿瘤的治疗目的包括手术治疗和化疗的治疗目的问题，应该涉及到医学的终极目的。实际上不管是手术还是放化疗，最终的目的都只有一个：就是提高患者的存活率，改善患者的生存质量。

看看外科的发展简史就知道，肿瘤外科的手术现在越做越小了。原因是什么？那就是包括放化疗等综合治疗的效果越来越明显，外科显得不那么“重要”了，如果真有那么一天，那病人可是真有福了，但这显然是个伪命题，除非人长生不老了。但是放化疗等治疗措施的发展倒真有可能使外科的功能发生转变。

那么现在的肿瘤外科包括乳腺外科究竟用来干什么？按目的来分，手术包括有诊断性手术，探查性手术，治愈性手术，姑息性手术，辅助性手术，重建与康复及预防性手术等等。从这些方面来看，即使是新辅助化疗使肿块明显减小，手术也有他的存在价值，他可以指导术后的分型分期，包括分子病理分期，为内分泌治疗等综合治疗做自己应有的贡献。

乳腺癌手术越做越小,是否只要术后给以必要的全身治疗就行？好像还不行，至少现在还不行，因为循证医学还没有足够的证据。现在仍然认为手术为主的放化疗及内分泌为辅的综合治疗是最有效的--就是能够最大限度地提高患者的存活率。

事实上即使是化疗使肉眼可见的肿瘤完全消失，肿瘤细胞也没有完全被杀灭，尤其是G0期的细胞。现在有APBSCT支持的超大剂量的化疗，这也不能保证肿瘤细胞的完全杀灭，除非是整个人的肉体根本解体。我想这又违背了医学的本意了。所以我非常认同肿瘤从一开始就是一个全身疾病的概念。那么所有的治疗都是为了这个“整体的健康”而实施的。

关于前哨淋巴结活检。好像NSABP-32的大规模的实验结果还没有出来，但小范围的结果对淋巴结微转移的预后是有争议的。我觉得现在为了短暂的美观而放弃淋巴结清扫太心急了。

手术只是一个治疗手段，不要恶意夸大它的危险性，现在某些病人和医生把手术与其他治疗方法对立起来了，谈虎色变的感觉。我觉得除了白血病，淋巴瘤等疾病外，其他的恶性实体肿瘤都要以手术为主，其他治疗为辅，毕竟肿瘤的定义是细胞过度增生和异常分化所形成的新生物。不知道是不是以后良性肿瘤也要用化疗，放疗来解决。本人的浅见。

最近新英格兰医学杂志报道，乳腺癌究竟是全身性疾病还是局部性疾病，认识是有分歧的。

以Halsted为代表的认为乳腺癌早期是一种局部性病变，远处转移只不过是它的晚期表现；

以Fisher为代表的认为乳腺癌一开始就是一个全身性疾病，即使早期也可能存在转移，可能表现为微转移。

EBCTCG荟萃分析认为，乳腺癌可能存在三种情况，一种是乳腺癌发展到一定程度后才出现转移，一种是发展到很晚期了仍然未见转移，第三种很早期就出现转移，这取决于乳腺癌细胞的生物学特性和它的异质性的存在。因为从临床上看，一部分乳腺癌的局部复发的确影响生存期，对局部复发影响大的治疗可使死亡率下降，而对局部复发几乎无影响的疗法对死亡率也无影响。因此对一些早期乳腺癌的积极局部治疗可能将减少局部复发和后来的远处播散的机会，从而增加患者长期生存机会，的确我们在临床上也看见一些病人仅做局部治疗也有很长的生存期，能使全身和局部复发危险均降低。当然，全身治疗使乳腺癌总的生存情况也得到了实质性改善。因此乳腺癌的治疗是一个综合治疗的过程，只有综合治疗才能最大限度保证疗效。

既然承认乳腺癌是全身性疾病，那么是不是应改为以化疗为主，其他治疗为辅呢？

虽然大多数人都是右力者，也就是说右手是主要的，但是，且不能说左手是可有可无的，哪怕仅仅失去左手的一个手指头，你都会发现一切都变得困难重重。

在强调整体配合的年代似乎根本就不应该讨论那个为主的问题。

原发肿瘤在形成克隆的早期，体积小于1～2mm的阶段，尚未有明显的新生血管长入，主要通过周边微环境渗透提供营养物质。体积大于1～2mm后，逐渐有新生血管生成，肿瘤细胞粘附性差，细胞易于脱落、浸润脉管、继而转移、远处脏器定位粘附、生长形成新克隆。

尽管在肿瘤克隆形成的早期，肿瘤仍然表现为局部的病理过程，但是1～2mm的肿瘤体积远小于临床发现病灶时的体积，因此认为临床的肿瘤患者在早期即可能出现全身的转移，以区别于Halsted的观点即乳癌到临床晚期以后才出现转移。

关于局部治疗、全身治疗，eeflying老师已经阐述的很清楚了。

关于前哨淋巴结活检，其意义在于根据前哨淋巴结的状态来判断腋窝其余淋巴结转移的状态（有待于讨论），继而来决定局部手术治疗方式，患者从中的获益是手术创伤的减少，而不是生存率的提高。这与乳腺癌是全身性疾病并不矛盾。前哨活检后，后继的全身辅助治疗同样要进行。

化疗对良性肿瘤有作用吗?

一个小的手术就解决了的问题，何必要兴师动众呢，那样投入太大，起不起作用也不会有人冒险去作。就象军事上狙击手一枪就解决问题的，何必要断水断电，还要派千军万马围剿。

应该这样理解：乳腺癌是一种由局部组织癌变起始，进而扩散至全身的疾病。因为早期病变————原位癌，并没有全身性的转移，只需局部治疗处理。只是疾病进一步发展，随血行或淋巴转移至全身，这才成为一种全身性疾病。

做前哨淋巴结活检只是解决需不需要进行腋窝淋巴结清扫，并不能否认肿瘤已经全身转移。全身化疗也好，大范围放疗也好，并不能杀灭所有肿瘤细胞。所以即使做了全身治疗，也不能阻止肿瘤的复发，只是时间早晚而已。

"越是化疗敏感的病例预后越差，正所谓去得快回来得也快"，这是为什么呢？

具体原因并不是特别的清楚，但是临床观察确实如此，而且趋势很明显。

而且在文献中，新辅助化疗敏感的相关指标都是低分化、增值快等预后不良指标。

“EBCTCG荟萃分析认为，乳腺癌可能存在三种情况，一种是乳腺癌发展到一定程度后才出现转移，一种是发展到很晚期了仍然未见转移，第三种很早期就出现转移，这取决于乳腺癌细胞的生物学特性和它的异质性的存在。因为从临床上看，一部分乳腺癌的局部复发的确影响生存期，对局部复发影响大的治疗可使死亡率下降，而对局部复发几乎无影响的疗法对死亡率也无影响。因此对一些早期乳腺癌的积极局部治疗可能将减少局部复发和后来的远处播散的机会，从而增加患者长期生存机会，的确我们在临床上也看见一些病人仅做局部治疗也有很长的生存期，能使全身和局部复发危险均降低。当然，全身治疗使乳腺癌总的生存情况也得到了实质性改善。因此乳腺癌的治疗是一个综合治疗的过程，只有综合治疗才能最大限度保证疗效。”这是对的。

确实在临床中见到肿瘤1.5cm、ER和PR阳性，Her-2阴性的患者在术后1年多就发生了肝转移，而有的肿瘤大于5cm、ER和PR阴性，Her-2也阴性的患者先行新辅助化疗后才手术的术后5年多啥事没有，还生了孩子！！