2019CSCO速递丨三代药奥希替尼是晚期肺癌患者的首选吗？

科普君

来源:觅健 2019-09-19 20:11:19

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关键词：免疫治疗小细胞肺癌泰瑞沙放疗非小细胞肺癌

1、肺癌免疫抑制剂，单药还是联合？

对于近年来大热的免疫治疗，上海市胸科医院的储天晴教授在现场分享，免疫联合治疗是免疫疗法在临床中应用的根本。

对于免疫联合治疗的选择，目前主要遇到以下几个问题：

已发表的研究数据显示，从免疫抑制剂单药治疗中获益的病人有限，CMO17研究显示PD-1的二线单药治疗的ORR（客观缓解率）为20%，获益率不高；
另外原发性/适应性耐药是免疫单药治疗遇到最大的挑战；
免疫反应的调控机制非常复杂，仅凭PD-L1表达作为免疫疗效的评估说服力并不够；
除PD-L1之外，免疫治疗可能的疗效预测指标，目前还未有统一的标准；

而以PD-(L)1抑制剂为骨架联合化疗、联合放疗、联合靶向治疗、联合抗血管生成药或双免疫，患者的疗效受益较好。以放疗为例，放疗后PD-L1表达增加，PD-L1抑制剂和放疗联合可以改善T细胞功能，有效地改善免疫微环境，从而提高放疗的疗效。

免疫联合治疗仍在更多的方向上不断探索，在给药剂量和用药顺序上将会有规范的标准出现。

2、EGFR突变晚期患者直接使用三代药奥希替尼还是从一代/二代药开始？

随着奥希替尼被批一线用药，临床上关于第三代EGFR-TKI的使用序列产生不同观点。

从PFS来看，奥希替尼一线治疗的中位PFS可达18.9个月，和一代/二代药相比有显著优势；而从药物毒性来看，三代药和一、二代药并无显著差异，奥希替尼的入脑能力较强，但不可忽视的是心脏毒性的不良反应更大；最后从患者的经济角度来考虑，虽然奥希替尼已被批一线用药，但医保政策目前并未调整，奥希替尼的报销条件仍是二线治疗。

在用药选择上，浙江大学医学院附属医院邵逸夫医院肿瘤内科的方勇教授认为医生对药物选择上，可以遵循以下八个字，即规范、有效、经济和安全。对于患者来说，在经济可承担范围内，简单高效的用药才是临床治疗的重点。医生不仅要帮助患者缓解疾病的痛苦，同时还需提升患者的生存质量。

壹

肺癌免疫治疗专场：研究成果不断突破

1、小细胞肺癌免疫治疗领域持续发力

免疫治疗的热潮已经在小细胞肺癌领域燃起了希望之火，实现了小细胞肺癌一线和三线治疗的突破，正在改变小细胞肺癌的整体布局。吉林省肿瘤医院的程颖教授就小细胞肺癌的免疫治疗进展在大会上进行了分享。

2018年8月16日，Nivolumab成为首个被美国FDA批准用于治疗既往接受过含铂方案化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性小细胞肺癌患者的药物。

2019年6月17日，Pembrolizumab获批已经接受过铂类为基础的化疗和至少一种其他前期疗法，疾病进展的晚期小细胞肺癌患者，为三线治疗再添主力军。

早在3月19日，美国FDA正式批准免疫抑制剂阿特利珠单抗联合卡铂/依托泊苷一线治疗广泛期-小细胞肺癌患者的适应症，建立了免疫联合化疗在小细胞肺癌一线治疗的新标准。

而目前对于局限期小细胞肺癌的免疫治疗也正在探索中，以2期研究为主，应用于放疗后的巩固治疗和放化疗中的介入治疗。

在小细胞肺癌免疫治疗的策略探索中，多种联合治疗提上日程。此前抗血管生成药安罗替尼获批小细胞肺癌的三线治疗，TQBZ450(PD-L1抑制剂）安罗替尼治疗晚期实体瘤的单臂、开放Ⅰb期剂量探索临床研究（包括小细胞肺癌）正在进行，对于四药联合（TQBZ450 安罗替尼卡铂依托泊苷）一线治疗广泛期小细胞肺癌也即将开启。

合理的治疗时机，最佳的联合策略以及新的免疫治疗靶点的探索将使小细胞肺癌的免疫治疗更加完善和高效。

2、晚期非小细胞肺癌患者的一线免疫治疗进展迅速

对于非小细胞肺癌的一线免疫治疗，临床选择的重点在单药使用还是联合治疗。最新的Keynote042的中国研究数据显示，一线使用帕博丽珠单抗单药治疗PD-L1，TPS≥1%的非小细胞肺癌患者的临床受益。帕博丽珠单抗对比化疗，显著改善中国晚期非小细胞肺癌肺癌患者的OS（总生存期）。而此前的一项研究数据显示，TPS≥50%的患者，单药使用PD-1较化疗有更高的获益。

中国医学院科学院肿瘤医院的王洁教授在现场分享到，对于用药选择，要根据临床数据去决策到底是单药还是联合。在免疫治疗上要扩大一线治疗患者的受益人群，应该是当前研究的重点。由于多种因素会影响到个体免疫治疗的成功，联合治疗和生物标志物的探索发现是两个重要的方向。

根据CD3 和CD3 T细胞的水平将肿瘤进行免疫分型：

炎热型，热肿瘤；

沙漠型，冷肿瘤；

免疫排出型肿瘤；

免疫抑制型肿瘤；

明确的免疫分型对于患者的用药选择上可以成为一个评估标准，而在整合肿瘤内因与微环境相关因素建立免疫治疗的预测体系是未来的研究方向。

3、肺癌免疫治疗不良反应规划化处理

江苏省肿瘤医院史美祺教授现场分享，免疫治疗出现不良反应在临床上的处理。总体来说，免疫治疗不良反应的致死率较低，汇总112个研究，19217个患者的pool分析显示，PD-1抑制剂的致死率为0.36%，PD-L1抑制剂的致死率为0.38%。但不良反应的出现仍是降低患者生存质量的主要问题。原因在于，患者对于不良反应的认识不够全面，早发现、早处理的意识不高。