中国肿瘤患者膳食营养白皮书17（口服营养补充）

三、口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)

1>ONS简介

      ONS是一种有效的营养支持方式，可以补充日常饮食的不足，加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，满足机体对营养物质的需求。20世纪70年代,商品化的口服营养补充剂应用于临床，主要包括含多种营养物质的液态、半固体或粉状的肠内营养剂，能提供完整或部分营养素的需求。一般情况下，当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%~75%时，可以提供口服营养补充剂作为额外的营养补充，通常提供1673.6~3765.6kJ(400~900kcal)/d。ONS既可以作为三餐以外的营养补充，也可作为人体唯一的营养来源以满足机体需要，维持或改善患者的营养状况。ONS具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点，是营养治疗的首选手段，许多研究和Meta分析均证实了，合理的ONS使用可以使各类营养不良患者在营养、功能、临床和经济学方面获益。

2>ONS适用人群：

①存在营养不良或营养风险的各类住院患者；

②营养不良患者的围手术期准备；

③能量和蛋白质摄入量较低的患者；

④慢性消耗性疾病的患者;

⑤有咀嚼和吞咽障碍的患者；

⑥虚弱或食欲不振的老年人；

⑦接受手术或放化疗的恶性肿瘤患者；

⑧短肠综合征、肠瘘患者；

⑨炎症性肠病、严重的吸收障碍、全胃切除术后、吞咽困难等患者等。

3>ONS 禁忌证：

①机体严重感染、休克而不能进食者；

②复杂消化道瘘、腹腔感染者；

③肠梗阻；

④急性期的短肠综合征；

⑤处于急性炎症期的炎症性肠病伴严重腹泻；

⑥严重营养不良及肠壁水肿及 衰弱者等。

4>ONS在围手术期肿瘤患者的应用

①大量临床研究结果显示，ONS对于加速伤口愈合、恢复机体组成、减少体质量丢失、降低术后并发症发生率和再入院率、缩短住院时间、改善生活质量均有积极作用。作为一种简便有效的营养治疗方式，ONS是术前营养治疗的首选途径，适用于大多数患者。

②对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术肿瘤患者，围手术期应尽早给予ONS。如果预计围手术期不能正常进食超过5~7d，或口服进食少于推荐能量和蛋白质摄入的60%时，术前应给予ONS；对于术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加能量及蛋白质的摄入量。

③通常术前ONS至少使用10~14d，对于非限期手术患者，推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止；术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食，通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标需求时再停用。

④ONS的推荐剂量为饮食+ONS达到机体日常能量及蛋白质的推荐需要量，或除日常饮食外ONS至少达到1673.6~2510.4 kJ(400~600 kcal)/d。对于重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者，推荐出院后继续应用ONS两周至数月。同时，围手术期ONS的使用应根据患者的耐受性采用循序渐进的原则。

5>ONS在老年肿瘤患者中的应用

①据估计，有5%~30%的居家老年人、6%~70%的养老院居民以及20%~60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险。研究显示老年患者发生营养不良或存在营养不良风险时，将严重影响组织器官功能，降低生活质量，增加再住院率， 延长住院时间，甚至增加并发症发生率和病死率，同时给伴随的急慢性疾病的诊治带来了困难。

②有研究显示，老年患者给予ONS补充后，每日能量或蛋白质摄入总量明显提高，而且ONS可以增加老年患者体质量，减少瘦组织群丢失，改善机体营养状态，同时补充人体所需的微量营养素。在并发症和病死率方面,ONS能降低老年患者以及老年手术患者围手术期的并发症发生率和病死率，节省医疗费用，具有较高的经济效益。

③有研究表明，蛋白质含量高的ONS可以减少老年患者压疮的发生率。在机体功能和生活质量方面，使用ONS的老年患者具有明显的功能性改善和生活质量提高，主要表现为日常生活能力的提升，骨骼肌握力的增强以及 疲劳的改善等方面。

④也就是说，存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予ONS来增加机体的能量、蛋白质和其他营养素摄入量， 改善机体营养状态，增强握力等机体功能，减少并发症发生率，改善患者生活质量。

⑤在实际工作中，ONS的临床疗效受到患者依从性、疾病严重程度和恶心、腹泻等不良反应，以及医疗费用等因素影响。因此，ONS临床疗效的发挥需要专业营养指导小组的指导以及肿瘤患者的密切配合。

6>ONS在肿瘤合并慢性疾病中的应用

①研究发现，ONS可以有效缩短慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院时间，减少住院费用，降低30d再住院率；

②可以使正在透析的慢性肾病患者血清白蛋白含量明显升高，营养状态明显改善，红细胞生成素使用明显减少。

③ONS对于糖尿病、慢性肝病、慢性非传染性疾病等其他慢性病患者，表现出积极作用。

④当合并慢性疾病的肿瘤患者存在营养不良或营养不良风险时，应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。

⑤ONS 能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体质量，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态和组织器官功能，甚至减少并发症发生率和再住院率，缩短住院时间，提高生活质量。

⑥合并不同慢性疾病的肿瘤患者对ONS的选择和使用方式也不尽相同。临床上，COPD患者应采取少量多次的方式以避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。

⑦糖尿病患者在选择ONS时应尽量减少餐后血糖的上升。

⑧肿瘤患者需要高蛋白ONS来维持和减少瘦组织群的丢失。

⑨非透析的慢性肾脏病患者需要低蛋白和低磷ONS来避免其对肾脏造成的负担，而透析患者则需要高蛋白和低磷ONS来补偿透析后机体蛋白质的丢失。

⑩慢性心脏病患者则需要能量加强型ONS，以避免过多的液体量摄入。

7>ONS在肿瘤患者康复期中的应用

①ONS能增加肿瘤患者康复期能量和蛋白质的摄入量，改善营养状态，提高放化疗等治疗的耐受性，甚至延长生存期，改善生活质量。

②对于存在营养不良或营养不良风险的康复期肿瘤患者，应首选进行强化营养教育；

③当经口进食无法满足机体营养需要时，则早期给予ONS；

④行放化疗的肿瘤康复期患者应使用个体化的营养教育或联合ONS来避免营养状态的恶化，维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断。

⑤肿瘤患者康复期可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的 ONS。

⑥营养不良或营养不良风险可能伴随着肿瘤患者终生，强化营养教育对改善肿瘤患者康复期的营养状态至关重要。

8>ONS在肿瘤患者家庭中应用

①由于受到住院时间、术前等待时间等因素限制，围手术期营养治疗无法完全在住院期间实施，因此术前及术后患者居家期间的营养治疗十分重要，这也是医院内营养治疗的延续。有学者推荐对于胃癌、食管癌、胰腺癌、十二指肠癌等恶液质发病率高的消化道肿瘤患者，居家期间应持续给予ONS。

②ONS治疗同样适用于体质虚弱、活动能力差的高龄居家老年肿瘤人群，可以改善其体力状况和增加活动量。一项研究显示，家庭ONS可以改善社区老人微型营养评定法(mini nutritionalassessment，MNA)的评分，减少住院时间、降低护理次数及护理花费。

③ONS在实施过程中应遵循循序渐进的原则逐渐加量，分次口服或加入日常饮食中，逐渐递增到目标量。对适应性较差者，在ONS之前可尝试应用米汤或面汤进行调适以提高对ONS的耐受性。

④ONS 实施前及实施过程中给予患者及家属充分的指导非常重要，指导内容包括用量、制剂冲调和饮用方法等，以减少不良反应的发生。

⑤ONS具有简便、易行及符合生理等优点，是肠内营养疗法的首选，已受到国内外越来越多的学者关注。

⑥合理的 ONS支持治疗可以改善肿瘤患者的临床结局。

⑦临床实践中ONS的实施需要综合考虑经口进食量、机体的代谢状态、疾病的严重程度等，同时选择合适的ONS制剂，遵循个体化原则，以使肿瘤患者最大获益。

       (张片红，  浙江大学医学院附属第二医院主任医师)

四、肠内营养 (管饲)

①常见的肠内营养途径可分为两种：口服和管饲。

②管饲又可分为两种：经鼻管饲和经皮造瘘置管。

③如果患者的营养干预预计小于4周，被称为短期营养支持，则建议接受经鼻管饲，如鼻胃、鼻十二指肠或空肠管；

④如果患者需要长期的营养支持，则建议使用造瘘置管，如经皮胃、十二指肠或空肠造口。

(一) 鼻饲管途径

1>鼻饲

是将营养管经鼻腔进入消化道的一种肠内营养途径，鼻饲管可直接插入胃内，则称为鼻胃管；如果鼻饲管终端在十二指肠内，则称为鼻十二指肠管；到达空肠则称为鼻空肠管。

2>鼻饲管优点

鼻饲管的置入过程，与造瘘置管相比，创伤较小，且拆取相对方便简单。

3>鼻饲管缺点

       鼻饲管容易造成鼻咽部机械刺激，出血、感染等问题。对于头颈部放疗患者，可能加重他们的口腔或咽喉的黏膜炎症。因此，不建议此类患者长期使用鼻饲管。有研究还发现，患者出院后，在家长期使用鼻饲管可能对患者造成社交压力。

4>鼻饲管适用人群

      综上所述，鼻饲管途径比较适合短期需要营养干预的患者。因此，我们建议经口进食困难或经口进食无法达到需求量，营养支持预计小于4周或无法预计干预持续时间的患者，或者无法确定营养干预时长的患者，宜使用经鼻饲途径进行肠内营养支持。

5>选用哪种类型的鼻饲管

      基本原则应根据患者消化道损伤的位置。消化道器官的顺序从上到下为食管、胃、十二指肠和空肠。喂养管的终端应置于具有损伤的消化道器官的下一个消化道器官。比如,口腔、咽喉或者食管癌患者，可把喂养管置于胃部，即选用鼻胃管；胃癌、严重胃反流、胃动力障碍、误吸风险极高的患者，可选用鼻十二指肠管。如果患者消化道完整且功能正常，但经口进食无法满足营养需求，则可直接选用经鼻胃管，比如精神障碍、厌食以及非消化道恶性肿瘤患者等。

      当然，每种经鼻饲管方式均有禁忌证，比如患有顽固性呕吐、严重胃反流，胃排空障碍，食管炎，食管狭窄的患者，严禁使用鼻胃管。肠道远端肠道梗阻，小肠吸收不良，小肠运动障碍等肠道损伤的患者，不宜使用鼻十二指肠或空肠管。

(二) 造瘘置管

1>造瘘置管适用人群

①对于需要长期营养支持的患者而言，大于4周应选用造瘘置管，其置管过程需要外科手术或内镜引导手术。

②考虑到长期鼻饲管可能造成鼻面部以及上消化道刺激，影响患者的舒适感，并且增加呼吸道感染的机会，因此建议长期营养支持的患者使用造瘘置管。

③目前临床上，可以采用经皮内镜下胃造口术(percutaneous  endoscopic gastrostomy, PEG)为患者置管，无需外科手术。此技术是在内镜的引导下把饲管经过腹壁放置于胃部或空肠。相比于外科手术，经皮内镜下胃造口术只需要局部麻醉，并且操作时间短，并发症较少，被广泛推广。造瘘置管的并发症比鼻饲管严重，操作和护理也均比鼻饲管复杂，费用也相对较高。

2>造瘘置管位置的选用原则,与鼻饲管相似。

①吮吸或吞咽障碍、食管狭窄、闭锁、肿瘤等患者，意识障碍或昏迷的患者，均可选用胃造口途径。

②喂养吸入风险高、胃肠道瘘，胃蠕动障碍，重症胰腺炎，重大复杂手术后的患者，应选用空肠造口途径。

3>胃造口禁忌证包括:

①原发胃部疾病，如胃癌患者，胃排空障碍，顽固性呕吐，严重胃反流患者。

②空肠造口的禁忌证包括肠梗阻，广泛肠粘连，消化道出血，大量腹水，放射性肠炎，重度肠道炎性疾病。

(三) 肠内营养输注方法

     肠内营养的输注方式大致分为三种:一次性推注，间歇性滴注以及连续性输注。输注方式要根据患者的胃肠道耐受情况、喂养管终端位置、肠内营养液的性质、管饲方式以及营养量需要量来确定患者适合哪种肠内营养输注方式。

1>一次性推注

      一次性推注的方法是将配置好的肠内营养液通过注射器缓慢推注，经喂养管输注人胃内的一种喂养方法。推荐胃肠功能正常且病情稳定的患者使用。根据美国肠外肠内营养学会发布的《肠内营养实践建议》指出，患者每日可一次性推注3-8次；如果胃肠道耐受良好，可每8-12小时增加60-120ml，直到达到目标量。根据临床经验，患者一般可耐受每次缓慢推注500ml，每天3-4次。这种操作便捷，节约时间，无需使用输液泵，因此费用较便宜，输注时间可接近于正常饮食的间隔，因此只要患者可以耐受，应鼓励患者使用此方法。

       因为一次性大量推注营养密度较高的营养液，尤其在推注速度较快的情况下，会降低患者胃肠道的耐受性，引发腹胀、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。一旦出现这些症状，应建议患者暂停10-15分钟，等症状缓解后，再继续推注剩余营养液。随着患者使用肠内营养的次数增多，这些症状，可慢慢随着胃肠道的逐步适应，有所改善。肠造口患者不宜使用一次性推注法，因其可能导致肠管扩张， 出现腹胀、呕吐、腹泻 等症状。

2>间歇性滴注

      间接性滴注是将配置完成的肠内营养制剂置入管饲容器，输注管与喂养管相连，利用重力作用或通过泵缓慢滴注，  滴注应由慢到快，根据患者耐受情况逐渐增加。每次可滴注250~500mL，平均速率在100-200mL/h，每次可持续 1~2小时，每日4~6次，滴注时间可接近与正常饮食间隔。间歇性滴注在临床中使用较多，与一次性推注相比，患者耐受性更好；与连续性输注相比，允许患者拥有更多自由时间，对日常活动的影响较小，患者的生活质量更高。

3>连续性输注

      对于不能耐受一次性大量推注和间歇性滴注的患者，连续性输注是更好地选择。 连续性输注指在输液泵的作用下，也可在重力作用下连续12-20小时输注，适用于多数经胃肠管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般10-40ml/h，3-5天后逐步加量至100-125ml/h。多数患者3-5天能达到目标营养需要量。因为输注速度较慢且匀速,可潜在提高胃肠道的耐受性，降低误吸的风险，胃残留减少。适用于因抗肿瘤治疗或肿瘤负荷造成的胃肠道功能障碍的患者和危重患者，对于小肠喂养的患者，如空肠造口，仅限使用连续性输注的方法。但是连续性输注因需要肠内营养泵，使用费用相对较高，并且一定程度上限制了患者的活动自由。值得庆幸的是，随着科学发展，现代的肠内营养泵已发展成便携式，一定程度上提高了患者的适应性和灵活性。

      输注的体积、速率、浓度都应从低水平开始，逐渐过渡至患者可以耐受的程度。根据美国肠外肠内营养学会发布的指南，建议连续性输注应从为10-40毫升/小时开 始，如果患者可以耐受，每8-12小时增加10–20毫升/小时，大约3-5天可达到肠内营养的需求量。但也有些研究发现，持续性输注可在刚开始时就达到目标速率，但对于高渗透压的配方应谨慎，通常需要一段时间才能达到目标速率。

       (丛明华，  中国医学科学院肿瘤医院主任医师)